Эталон ответа к задаче № 31

1. Основной: хронический гломерулонефрит, смешанная форма, волнообразное течение, активная стадия. Осложнения: ХПН, вторичная оксалурия. Сопутствующий: анемия I степени, нормохромная.

2. Диагноз поставлен на основании:

·анамнеза: больна 2 года, низкая резистентность; заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ, отягощен аллергологический анамнез (крапивница на пенициллин).

· Объективного обследования:

а) гипертензионный синдром (головная боль, увеличение АД)
б) отечный синдром
в) изменения со стороны ССС - приглушены тоны сердца, систолический шум на верхушке
г) гепатомегалия
д) олигурия

·дополнительных методов обследования:

· а) мочевой синдром - цвет мочи бурый, гипостенурия, протеинурия, макрогематурия

· б) биохимический анализ крови - гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперкалиемия, азотемия (увеличение мочевины, креатинина)

· в) биохимический анализ мочи - увеличение суточного белка в моче, снижение титрационной кислотности, оксалатурия

г) нарушение фильтрационной функции почек - снижение
клиренса по эндогенному креатинину
д) КАК - анемия I степени, нормохромная, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ускорено СОЭ

3. проба Зимницкого

проба Реберга

оценка кислотовыделительной функции почек

ЭКГ

4. Патогенез протеинурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения, снижение реабсорбции белка.

Патогенез гематурии: повышение проницаемости клубочкового фильтра. Эритроциты per diapedesum или реже за счет разрыва сосуда проникают в капсулы, в канальцы и далее в конечную мочу.

5. Лечение:

· диета - бессолевая диета и малобелковая (сут. количество
белка 1 г/кг, с ограничением оксалатов)

· режим - полупостельный

· четырехкомпонентная терапия:

преднизолон 2 мг/кг/сут, но не более 80 мг/сут., в течение 4 недель, далее уменьшается

+ цитостатик (хлорбутан, лейкеран) per os 0.2 мг/кг/сут в течение 6-8 недель, далее 1/2 дозы еще 6-8 недель, иногда дольше

+ гепарин п/кожно 100-300 ЕД/ кг/сут в 4 введения (при наличии гиперкоагуляции), курс 4 нед. под контролем свертываемости крови

+ антиагрегант (курантил 10 мг/кг/сут в 3 приема)

· диуретики - в/м лазикс - 1 мг/кг, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 2-4 мг/кг. Дозу подбирают индивидуально по диурезу.

· амоксиклав 2 ч.л. х Зр.в д.

· жидкость по диурезу (диурез накануне + 200-500 мл)

6. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, ОАМ 1 раз в 10 дней, однократно ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, ОАМ, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, ренография, ЭКГ;

в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – лор, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

СКЛ в местном нефрологическом санатории

7. Да, врач прав, так как ничего не скрывает от родителей. Затронуты взаимоотношения между врачом и родителями.

8. Нужно оценить динамику реакции Манту, мокрота, моча на БК, флюорография.

Задача № 32

Мальчик 9 лет, поступил в отделение с жалобами на изменения в анализах мочи, понижение слуха.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом, вторых родов (первый ребенок, мальчик, умер в возрасте 11 лет от почечной недостаточности, страдал снижением слуха с 3 лет). Настоящие роды в срок. Масса при рождении 2800 г, длина 50 см. Закричал сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. Болел ОРВИ редко (2-3 раза в год).

В 3 года, после перенесенного ОРВИ, в анализе мочи были выявлены: гематурия, незначительная лейкоцитурия, протеинурия до 600 мг/сут. С диагнозом «хронический нефрит, гематурическая форма» мальчик неоднократно лечился по месту жительства, эффекта не было. Стал отставать в физическом развитии.

При поступлении в нефрологическое отделение: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Масса тела 20 кг. Подкожно-жировой слой развит плохо. Отеков, пастозности нет. АД 105/55 мм рт.ст. Отмечаются стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, эпикант, высокое небо, аномальная форма ушных раковин, искривление мизинца. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 88 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги.

При проведении инъекции АТФ мальчик убежал из процедурного кабинета, т.к. очень боялся проведения этой манипуляции. Медсестра объяснила ребенку необходимость использования данного препарата в лечении.

Задания:

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и предполагаемые
результаты.

3. Современное представление о патогенезе данного заболевания

4. Оцените функцию почек.

5. Назначьте лечение.

6. Какие синдромы хронического нарушения функции почек Вы знаете?

7. Оцените действие медсестры.

К задаче № 32

Общий анализ крови:

Нb - 110 г/л,

эритр. - 3,5*10¹²/л,

лейк. - 8,5*10⁹/л,

п/яд. - 2%,

с/яд. - 66%,

эозин. - 1%,

лимф. - 23%,

моноц. - 8%,

СОЭ - 10 мм/час.

Общий анализ мочи:

относительная плотность - 1,007,

белок - 0,9%,

лейкоциты - 6-7 в п/зр,

эритроциты - покрывают все поле зрения

Биохимический анализ крови:

общий белок - 70 г/л,

холестерин - 5,3 ммоль/л,

мочевина - 8,43 ммоль/л,

калий - 6,41 ммоль/л,

натрий - 135 ммоль/л,

глюкоза - 4,3 ммоль/л,

креатинин крови - 0,185 ммоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину: 75 мл/мин.

Проба по Зимницкому: колебания относительной плотности от 1,002 до 1,008; ДД - 250 мл, НД - 500 мл.

Внутривенная урография: правосторонняя пиелоэктазия, нерезко выраженная дилатация чашечек, асимметрия размеров почек.

Аудиометрия: выявлено снижение слуха на высоких частотах.

Консультация окулиста: диагностированы катаракта I степени, миопия.