Эталон ответа к задаче № 34
1. Двусторонняя очагово-сливная правосторонняя пневмония, осложненная токсическими, кардио-респираторными и циркуляторными проявлениями, ДН II степени. Исключить острую кишечную инфекцию.
2. ДВС - синдром
- клинический анализ крови + тромбоциты, время свертывания, длительность кровотечения;
- общий анализ мочи;
- посев мокроты на флору;
- газовый состав крови (РаО2, РаСО2, КОС).
- со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез (возможна токсическая зернистость), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, уменьшение количества тромбоцитов, удлинение времени свертывания крови;
- анализ мочи – возможна протеинурия;
- мокрота – возможен высев Грам-отрицательной флоры;
- газовый состав крови – РаО2 <60 мм рт. ст., РаСО2 41-45 мм рт. ст., Рh 7,39-7,35 (т.е. респираторный и метаболический ацидоз);
3. С острым бронхиолитом, корью, краснухой, врожденным пороком сердца, миокардитом,менингококковой инфекцией.
4. - Копрограмма;
- посев кала на патогенный стафилококк, кишечную группу;
- анализ крови на К+, Na+, Са++, сахар, АСТ, АЛТ, Ht;
- люмбальная пункция (давление, скорость вытекания, цитоз, цитограмма, реакция Панди, белок, диссоциация, фибриновая пленка, сахар, хлориды, посев на флору);
- ЭКГ, ЭхоКГ;
5. Общее состояние расценивается как тяжелое. Помимо острой дыхательной недостаточности, тяжесть состояния ребенка обусловлена токсикозом, а именно вовлечением в патологический процесс ЦНС (рвота, судороги, беспокойство), сердечно-сосудистой системы (смещение границ сердца, тахикардия, ослабленные тоны, увеличение печени, похолодание конечностей), желудочно-кишечного тракта (рвота, жидкий стул), гипертермическим синдромом, ДВС – синдром.
6. - Внутримышечно Sol. Seduxeni 0,5% - 0,6 мл;
- внутримышечно Sol. Analgini 50% - 0,1 мл +
Sol. Dimedroli 1% - 0,2 мл;
- отсасывание слизи из верхних дыхательных путей;
- оксигенотерапия.
7. - Щадящий режим;
- кормление адаптированной кисломолочной смесью 7-8 раз по 30-50 мл;
- питье;
- антибиотики широкого спектра, например цефатоксим 200 мг х 3 раза или гентамицин 0,3 мл х 3 раза внутримышечно или внутривенно, включая однократно методом электроорганофореза;
- инфузионная терапия (50-70 мл/кг, включая кокарбоксилазу 5-7 мг/кг, витамин С, 10% раствор глюкозы, реонолиглюкан 10 мл/кг, антигемофильная плазма 10-15 мг/кг, гепарин 1 ЕД/мл, эуфиллин, лазикс, ингибиторы протеаз, гипериммунный -глобулин, 200-300 ЕД/кг под контролем времени свертывания крови;
- оксигенотерапия (продолжить – каждые 2 часа по 20 минут;
- отсасывание слизи из верхних дыхательных путей;
- ингаляции с раствором Рингера, ацетилцистеином;
- муколитики (лазолван);
- ферменты;
- биопрепараты;
- при нормализации температуры – УВЧ на грудную клетку 5 сеансов;
- витамины А, Е;
- массаж грудной клетки.
8. Врач нарушил принцип деонтологии, не разрешив отцу быть вместе с ребенком, тем более, что состояние ребенка было очень тяжелым.
9. Диспансерное наблюдение участкового педиатра в течение 1 раз месяц – кл.анализ крови, общий анализ мочи. При отсутстви повторных пневмоний снять с учета в возрасте 1 года.
Витаминотерапия, фитотерапия, массаж, гимнастика, закаливание, УФО.
Задача № 35
Девочка 6,5 месяцев. Масса 9000 г. Беременность и роды протекали нормально. Родилась в срок. С 2-х месяцев находилась на искусственном вскармливании. С этого времени отмечены проявления аллергического диатеза. В 6,5 месяцев заболела: появился кашель, насморк, повысилась температура до 37,50 С. Мать делала ребенку горчичные ванны и поила его теплым молоком с медом. Состояние девочки еще более ухудшилось, в связи с чем госпитализирована в стационар врачом скорой помощи.
При поступлении дыхание шумное, слышно на расстоянии. ЧДД – 80 в 1 минуту. ЧСС – 140 в 1 минуту. Температура 37,80 С. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Выдох удлинен. Над легкими перкуторно коробочный звук. В легких повсюду множество разнокалиберных влажных и сухих свистящих хрипов на фоне жесткого дыхания. В машине скорой помощи и приемном покое был дважды жидкий стул со слизью, зеленью.
На рентгенограмме грудной клетки – повышенная прозрачность легочной ткани, усиление сосудистого рисунка.
Врач объяснила матери, что ухудшение состояния девочки связано с использованием горчицы и меда, которые не стоило бы применять без назначения врача.
Задания:
1. Оцените общее состояние ребенка. Назовите критерии.
2. Сформулируйте основной диагноз и проведите его обоснование.
3. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания?
4. Какие главные механизмы в патогенезе синдрома, приведшего к ухудшению состояния?
5. Дайте оценку анализу крови.
6. О какой сопутствующей патологии есть основания думать? Почему?
7. Назначьте лечение основного заболевания.
8. Были ли допущены ошибки во взаимоотношении врача и матери?
9. С чем связано появление жидкого стула у ребенка, и какое обследование необходимо провести?