Эталон ответа к задаче №66
1. Бронхиальная астма, легкое течение, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная). Аллергический ринит.
2. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа. Функция внешнего дыхания (ФВД) вентиляционная снижена по обструктивному типу (в норме ОФВ1 более 85%, а индекс Тиффно более 80% от должных величин). Необходимо в динамике исследовать ФВД (спирография, пикфлоуметрия) и определить суточные колебания бронхопроводимости, провести пробу с бронхолитиками, иммунограмму.
3. На догоспитальном этапе необходимо было усилить базисную терапию (ингаляции кромогликата натрия 1 мг (2 вдоха 3 раза), дополнить лечение ингаляционными бронхолитиками (беротек 400 мкг, 1 вдох 3 раза за 20 минут до ингаляции интала). Эуфиллин не назначать. Аспирин часто усиливает обструктивный синдром у больных астмой, поэтому в качестве жаропонижающего средства назначить парацетамол. Для решения вопроса о назначении антибактериальной терапии необходимо было дальнейшее наблюдение больной.
4. На госпитальном этапе:
a. отменить ацетилсалициловую кислоту, назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно, сделать очистительную клизму, внутрь – активированный уголь или полифепан;
b. проводить базисную терапию астмы (на фоне гипоаллергенной диеты):
- ингаляции интала 1 мг (2 вдоха 3 раза через спейсер) через 15-20 минут после ингаляции беротека 400 мкг (1 вдох 3 раза);
- ингаляции с раствором Рингера 4 раза в день;
- в нос 5%-я аминокапроновая кислота 2 капли 3 раза в день.
5. Группа здоровья III.
6. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.
7. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».
ЗАДАЧА №67
Мальчик 14 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание. Третий по счету ребенок в семье; 1-ый и 2-ой умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости.
Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В дальнейшем неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.
При поступлении общее состояние крайне тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, акроцианоз. «Барабанные палочки», «часовые стекла». ЧД = 40 в 1 минуту, ЧСС = 120 в 1 минуту, АД = 90/60 мм рт. ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание в легких жесткое, на этом фоне выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Тоны сердца ослаблены, ритмичные, в области верхушки сердца малоинтенсивный систолический шум 2/5 по Левину, без иррадиации. Печень пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул обильный, замазкообразной консистенции, с жирным блеском.
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Оцените данные дополнительных методов исследования.
3. Составьте план обследования ребенка в стационаре.
4. Расскажите этиологию и патогенез основного заболевания.
5. Назначьте лечение.
6. Какие мероприятия и в какие сроки должны были быть проведены в рамках диспансерного наблюдения?
7. Определите группу здоровья.
Дополнительные исследования к задаче №67:
Общий клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Эритроциты | 3,5 | *1012/л |
| Гемоглобин | г/л | |
| Гематокрит | 0,32 | л/л |
| Цветовой показатель | 0,85 | ед. |
| Ретикулоциты | % | |
| Тромбоциты | *109/л | |
| Лейкоциты | 12,6 | *109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | % | |
| Эозинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| СОЭ | мм/ч |
Биохимическое исследование
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Общий белок | г/л | |
| Альбумины | % | |
| 1-глобулины | % | |
| 2-глобулины | % | |
| -глобулины | 10,5 | % |
| -глобулины | 19,5 | % |
| Тимоловая проба | ед. S-H | |
| С-реактивный белок | ++ | |
| АсАТ | 0,54 | ммоль/(л*ч) |
| АлАТ | 0,32 | ммоль/(л*ч) |
| Щелочная фосфатаза | Ед/л |
Проба с пилокарпином
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Натрий | ммоль/л | |
| Хлор | ммоль/л |
Копрограмма
| Показатель | Результат |
| Консистенция | Мазевидная |
| Цвет | Серовато-желтый |
| Запах | Зловонный |
| Реакция | Щелочная |
| Эритроциты | Нет |
| Лейкоциты | Нет |
| Эпителий цилиндрический | Нет |
| Стеркобилин | + |
| Мышечные волокна - с исчерченностью - без исчерченности | +++ + |
| Соединительная ткань | - |
| Нейтральный жир | ++ |
| Жирные кислоты | +++ |
| Мыла | + |
| Крахмал | ++ |
| Переваримая клетчатка | ++ |
| Йодофильная флора | + |
| Слизь | Нет |
| Бензидиновая проба | Отрицательная |