Эталон ответа к задаче №24
Задача №21
Никита, 13 лет. Утром почувствовал слабость, недомогание, ноющую боль в пояснице. Накануне вечером катался с горки, переохладился, упал. На следующий день температура 37,5о, появилась головная боль, ухудшился аппетит. При мочеиспускании – моча красного цвета.
Из анамнеза известно, что мальчик в детстве перенес экссудативный диатез, отмечался вираж туберкулиновой пробы, последние 3 года состоит на диспансерном учете у ЛОР-врача по поводу хронического тонзиллита. У бабушки ребенка – желчнокаменная болезнь.
При поступлении в стационар общее состояние средней тяжести. Температура 37,4о. Пастозность, бледность лица. Вес 45 кг. АД – 130/90 мм. рт. ст. ЧСС – 68 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца приглушены, усиление 2-го тона над аортой, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Мочеиспускание редкое. За сутки выделилось 330 мл мочи.
Мать ребенка настаивала на госпитализации вместе с ней, но врач приемного отделения отказал, объяснив это возрастом больного.
Задания:
1. Поставить предположительный диагноз и обосновать его.
2. Перечислить неблагоприятные факторы анамнеза, способствовавшие развитию заболевания.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза.
4. Каким образом уточнить функцию почек?
5. Назначить лечение в зависимости от выявленной патологии.
6. Прав ли врач приемного отделения, отказывая матери в госпитализации? Какой деонтологический принцип нарушен?
К задаче №21
Анализ крови клинический:
эритр. – 3,84х1012/л;
Нb – 120 г/л;
ЦП – 1,0;
лейк. – 6,8х109/л;
пал/яд. – 3%;
сегм/яд. – 60%;
лимф. – 24%;
эоз. – 6%;
мон. – 7%;
СОЭ – 36 мм/час.
Анализ мочи общий:
Цвет - бурый,
прозрачность - мутная,
уд. вес – м/мочи,
белок – 0,6‰,
эритр. – сплошь,
лейкоциты - 6-8 в п/зр,
эпителий плоский - 2-4 в п/зр,
цилиндры гиалиновые - 10-12 в п/зр.
Морфология мочевого осадка:
нейтрофилы – 8%;
лимфоциты – 14%;
моноциты – 78%.
Эталон ответа к задаче №21
1. а) Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, активная стадия, ФП уточнить;
б) исключить туберкулез почек;
в) исключить травму почек.
2. Экссудативный диатез, хронический тонзиллит, переохлаждение, падение, вираж туберкулиновой пробы.
3. Биохимический анализ крови на общий белок, мочевину, креатинин, холестерин, -липопротеиды, натрий, калий. Протеинограмма. Длительность кровотечения и время свертывания крови. Коагулограмма. Проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко. УЗИ органов брюшной полости. Моча на ВК, реакция Манту, флюорография. Обычно при ГН с нефритическим синдромом не происходит заметных нарушений липидного и белкового обмена.
4. Учет выпитой и выделенной жидкости, клубочковая фильтрация (фильтрационная функция) и канальцевая реабсорбция (проба Реберга). Проба Зимницкого – концентрационная функция почек.
5. 1. а) Постельный режим;
б) диета №7, жидкость (500 мл + диурез за предыдущие сутки);
в) антибиотики – амоксиклав 500 тыс. ЕД х 3 раза в день в/м 14 дней;
г) гепарин 1100 ЕД х 4 раза в день подкожно;
д) курантил 1 таб.(0,025) х 3 раза в день;
е) фуросемид 20-40 мг (1/2 – 1 табл.) утром, начать с меньшей дозы; лазикс 1% 20-40 мг в/м (по 2 мл х 1-2 раза в день) из расчета 1-2 мг/кг;
ж) витамин В1 по 1,0 мл внутримышечно №10 чередовать с В6 по 1,0 мл №10;
з) капотен (1,5–2 мг/кг сут) 1/3 таб. х 2 раза в день.
2. При подтверждении туберкулезного процесса в почках ребенка перевести в специализированный стационар.
3. Консультация детского уролога.
6. Нарушен принцип деонтологии «врач-больной».
Задача №24
Девочка 9 лет поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. ОРВИ – 5-6 раз в год. Аллергологический анамнез не отягощен.
За несколько дней до появления жалоб девочка находилась на даче, где помогала родителям убирать сено. В деревне есть грызуны. Заболеванию предшествовало переохлаждение.
На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39оС. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих четырех дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась полаккиурия, моча была мутная.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на передней поверхности голеней имеются 2 экхимоза размером 3 и 5 см. Отеков нет. Температура тела 38о С. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.
Родители спросили у лечащего врача: «Чем обусловлено развитие данного заболевания у ребенка?». Врач ответил, что существуют специальные разговорные дни, и нужно приходить в установленное время.
Задания:
1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза?
2. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Какова врачебная тактика ведения ребенка?
5. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.
6. Длительность диспансерного наблюдения за больной в стадии ремиссии? Можно ли ребёнку делать прививки?
7. Прав ли был врач при разговоре с родителями? Какой принцип деонтологии нарушен?
К задаче №24
Общий анализ крови:
Hb – 140 г/л,
эритр – 4,5×1012/л,
лейк – 10,5×109/л,
п/яд – 10 %,
с/яд – 60%,
лимф. – 22%,
моноц. – 8%,
СОЭ – 28 мм/ч.
Общий анализ мочи:
реакция – нейтральная,
белок – 0,09‰,
лейкоциты – сплошь все поля зрения,
эритроциты – 1 в п/зр,
соли – оксалаты,
бактерии – много.
Биохимический анализ крови:
общий белок – 72,0 г/л
СРБ - +++
серомукоид – 0,3 ед.
мочевина – 4,3 ммоль/л
Креатинин – 68 мкмоль/л
Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 120 тыс. микробных тел/мл.
УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107×42×13 мм, правая - 94×37×13 мм. ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки.
Эталон ответа к задаче №24
1. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная фаза, функцию почек уточнить.
Обоснование диагноза:
1) на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.
2) клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.
3) лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E. coli 120 тыс. микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.
2. План обследования:
1. измерение АД, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий;
2. общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка (нейтрофилы);
3. проба по Зимницкому;
4. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (повторно);
5. биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, K, Na, Ca, Cl), проба Реберга, протеинограмма;
6. суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;
7. консультация гинеколога, ЛОР-врача;
8. микционная цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса – в период стихания или ремиссии.
3. Дифференциальная диагностика:
1) с ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, tо, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения tо (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.
2) с циститом. Неосложненный цистит протекает с нормальной tо, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.
3) с интерстициальным нефритом - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.
4. Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг
1) Режим – постельный.
2) Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот). Слабощелочная минеральная вода 3 мл/кг сут.
3) Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).
4) Ежедневные гигиенические мероприятия.
5) Этиотропная терапия:
амоксиклав по 1 табл. (250 мг) 3 р.в д. во время еды или в/м 20-30 мг/кг сут 7 дней.
Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.
Препараты резерва:
§ Цефуроксим 75 мг/кг сут в/в в 3 приема или по 125 мг внутрь 2 раза в день.
§ Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м в 2 приема.
§ уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.
6) витамин Е 1-2 мг/кг сут (антиоксидант) в период стихания воспаления, курс 3-4 нед.
7) фитотерапия в период ремиссии – брусничный лист, клюква, крапива, толокнянка, др.
8) Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.
5. Лечебное питание- молочно-растительная диета с ограничением белка до 1,5-2 г/кг сут, соли до 2-3 г/сут, экстрактивных веществ на острый период заболевания в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек
В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.
6. Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.
В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.
При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.
Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).
Ребенка, перенесшего острый нефрит, снимают с учета при нормальных анализах крови, мочи и концентрационной способности почек в течение 2 лет.
Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии, назначаются антигистаминные средства в течение 5-7 дней.
7. Врачу нужно было ответить родителям на интересующий их вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».
Задача №25
Мальчик 13 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, сниженный аппетит, отеки на ногах.
Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-ом месяце. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Прививки по возрасту. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ, страдал атопическим дерматитом до 3 лет. В мае-июне каждый год беспокоят прозрачные выделения из носа, зуд в глазах.
Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.
Ребенок заболел через 12 дней после перенесенного гриппа. Появился отечный синдром. В дальнейшем отеки нарастали, уменьшился диурез.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 95/45 мм рт. ст. ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см. Селезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи.
Родители ребенка спросили лечащего врача, можно ли принести ребенку жареное мясо. Врач грубо ответил: «Вы должны сами знать, что нельзя использовать его в диете!»
Задания:
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. План обследования?
4. Оцените функциональное состояние почек.
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. План лечения?
7. Какова длительность диспансерного наблюдения?
8. Какой принцип деонтологии нарушен?
К задаче №25
Клинический анализ крови:
Hb – 160 г/л
эритр. – 5,2 х 1012/л
тромб. – 416,0 х 109/л
лейк. – 9,8 х 109/л
п/яд. – 3%
с/яд. – 36%
эозин. – 7%
лимф. – 54%
СОЭ – 37 мм/час
Общий анализ мочи: