Эталон ответа к задаче №25
1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, активный период, НФП0.
2. Соп.: аллергический ринит, аллерг. конъюнктивит, ст. ремиссии.
На основании:
1) анамнеза жизни и заболевания (в тексте задачи);
2) клинических симптомов: отеки, олигурия;
3) лабораторных данных: массивная протеинурия, цилиндурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия (нарушения белкового обмена), холестерин (норма 3,7-6,5 ммоль/л), общие липиды (нарушения жирового обмена), серомукоид (норма 0,13-0,20 ед.), СРБ++ (признаки острой фазы воспаления); фибриноген (норма 2-4 г/л), протромбиновый индекс (гиперкоагуляция, норма 80-100 %);
4) УЗИ почек – повышение эхогенности коркового слоя
3. План обследования:
Измерение диуреза и АД ежедневно; моча по Нечипоренко, проба Зимницкого с определением белка в каждой порции; морфология мочевого осадка (моноциты, лимфоциты); протеинограмма (альбумины, глобулины за счет 2-глобулинов, -глобулины); время свертывания крови; длительность кровотечения; ЭКГ; исследование глазного дна. Бакпосев мочи.
Консультации окулиста, ЛОР, стоматолога.
ОАМ, б/х анализ крови и мочи, проба Реберга, коагулограмма в динамике.
4. Мочевина, креатинин крови в норме. Клиренс по креатинину по пробе Реберга в пределах нормы, значит, функция почек не нарушена. Концентрационная функция проверяется по Зимницкому.
5. Дифференциальный диагноз:
при пиелонефрите и ИМВП - tо, тенденция к полиурии, чаще поражается 1 почка, что видно и при УЗИ, «+» бакпосев мочи, бактериурия более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи, морфология мочевого осадка – нейтрофилы; активные лейкоциты в моче более 10%.
при интерстициальном нефрите - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия. Нет связи с перенесенной инфекцией.
6. План лечения:
Режим – постельный до исчезновения экстраренальных проявлений (до 1,5 месяцев). Жидкость - по диурезу (диурез накануне +250-500 мл).
Диета – стол 7а (с ограничением соли и белка)
Белок – 1-1,5 г/кг; Жиры – 65-70 г; Углев. – 300-400 г; 2000-2100 ккал/сут. Соль 0,5-1,0 г/сут (в продуктах).
1) Антибиотики (2- 4 нед.) – цефуроксим (II покол.) 30 мг/кг сут в 2 приема внутрь; амоксиклав 30 мг/кг сут в 3 приема; макролиды.
2) Дезагреганты: трентал 3-8 мг/кг сут внутрь = 225 мг/сут, по 75 мг х 3 раза в день или курантил 3-5 мг/кг сут.
3) Антикоагулянты – гепарин п/к 100 ЕД/кг/сут = 4500 ЕД/сут, по 1125 ЕД х 4 раза. Курс 3-6 недель под контролем свертывания крови.
4) Диуретики: в/м лазикс 1 мг/кг (45 мг) разовая доза, кратность зависит от диуреза; верошпирон 3 мг/кг сут (135 мг) – по 68 мг х 2 раза в вечерние часы.
5) ГКС спустя 3-4 дня после исключения ИМВП и уточнения диагноза;
преднизолон внутрь 2 мг/кг сут (80 мг/сут) 4 недели:
40 мг (8 табл.) - 8.00; 20 мг (4 т.) - 10.00; 20 мг (4 т.) - 13.00,
далее дозу уменьшают на 5 мг за 1 неделю или медленнее.
На дозе 1,5 мг/кг сут переход на альтернирующий метод (через день) и постепенное уменьшение дозы. Курс 3-6 месяцев.
6) Антигистаминные препараты I покол. 2- 4 нед. со сменой препарата через 7 дней. На фоне ГК необязательны.
супрастин 1/2 табл. (12,5 мг) х 3 раза в день во время еды;
тавегил 1/2 табл. (0,5 мг) х 2 раза в день;
фенкарол 1 табл. (0,025 мг) х 2 раза в день
7) Эуфиллин 2-5 мг/кг сут
8) Рибофлавин (витамин В2) 0,01 (1 табл.) х 3 раза в день.
При отсутствии эффекта от ГК решается вопрос о назначении цитостатиков (циклоспорин А = сандиммун неорал 3-5 мг/кг сут, курс 6-12 мес.).
7. После выписки из стационара контроль анализа мочи и гемограммы 1-2 раза в месяц. Контроль за состоянием: первые 6 месяцев ежемесячно, затем 1 раз в 2-3 мес. Если дома получают цитостатики – гемограмма 1 раз в 14 дней + ретикулоциты и тромбоциты.
При интеркуррентном заболевании:
постельный режим 7-10 дней;
антибиотики 8-10 дней;
витамины – 2-3 недели (А, Е, В6);
иногда преднизолон 0,5-1 мг/кг;
анализ крови и мочи в разгар болезни и спустя 12-15 дней.
8. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».
Задача №26
Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.
Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см, раннее развитие по возрасту. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.
Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенного ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Получал преднизолон. Позднее дважды после ОРВИ отмечались обострения заболевания. В связи с ухудшением состояния после очередного ОРВИ госпитализирован.
При поступлении состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, в задненижних отделах рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС – 128 уд/мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень + 5 см из-под реберной дуги. Диурез – 120-150 мл/сут.
Задания:
1. Клинический диагноз и его обоснование?
2. Этиопатогенез заболевания, отеков.
3. Какие исследования необходимо провести больному для уточнения функции почек и исключения скопления жидкости в различных полостях?
4. Назначьте лечение и диету, необходимые данному больному.
5. Расскажите о механизме лечебного действия преднизолона
6. Какие Вы знаете клинические симптомы экзогенного гиперкортицизма?
7. Диспансерное наблюдение.
8. Можно ли этому ребенку делать прививки?
К задаче №26
Клинический анализ крови:
Hb – 111 г/л,
эритр. – 4,2 х 1012/л,
лейк. – 13,1 х 109/л,
п/яд. – 5%,
с/яд. – 53%,
эозин. – 2%,
лимф. – 38%,
моноц – 2%,
СОЭ – 32 мм/час.
Общий анализ мочи:
реакция – кислая,
удельный вес – мало мочи,
белок – 3,3 ‰,
лейкоциты – 3-5 в п/зр,
цилиндры: гиалиновые – 5-6 в п/зр,
Зернистые – 3-4 в п/зр.
оксалаты - +++
Биохимический анализ крови:
общий белок – 35 г/л,
альбумины – 45%,
1-глобулины – 5%,
2-глобулины – 15%,
-глобулины – 10%,
-глобулины – 25%,
креатинин – 60 ммоль/л,
мочевина – 6,2 ммоль/л,
калий – 4,5 ммоль/л,
кальций – 1,8 ммоль/л.
Биохимический анализ мочи:
белок – 6700 мг/сут (норма – до 200),
оксалаты – 55 мг/сут (норма – до 17).