Эталон ответа к задаче № 30

1. Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; ХПН, стадия субкомпенсации (2-я стадия).

Сопутствующий: ОРВИ (острый ринофарингит). Хр. тонзиллит, стадия ремиссии. Анемия 1-ой степени. ДМН (оксалурия).

2. Клинический анализ крови (включая тромбоциты) 1 раз в 10-12 дней

· Биохимический анализ крови (о. белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, бета-липопротеиды, АлТ, АсТ, фибриноген, СРБ, Na, К, КЩС, показатели обмена железа) 1 раз в 14 дней.

· Определение селективности протеинурии - однократно

· Посев мочи на флору - однократно

· Иммунологические исследования крови (Ig G, M, А; комплемент - фракция С_З, ЦИК) - однократно

· Коагулограмма

· Анализ мочи по Нечипоренко или Амбурже

· Измерение диуреза - ежедневно

· Проба Зимницкого

· Реабсорбция воды

· Измерение АД - ежедневно

· ЭКГ - однократно, затем по показаниям

· УЗИ мочевой системы с импульсной допплерометрией

· Исследование глазного дна (окулист)

· 15) Эхокардиография с оценкой функционального состояния

· 16)ФКГ

· 17) Консультация ЛОР, стоматолога

3. В биохимическом анализе крови гипопротеинемия, диспротеинемия (альбумины, глобулины за счет ₂-глобулинов, -глобулины), Nа⁺, К⁺, -липопротеиды, холестерин (норма 3,74 – 6,5 ммоль/л), мочевина (норма 2,5 – 8,3 ммоль/л), креатинин (норма дети 27 – 62 мкмоль/л, подростки 44 – 88 мкмоль/л), фибриноген (норма 2-4 г/л), СРБ положительный, ацидоз.

4. Гематурия: при воспалительном процессе повышается проницаемость стенок капилляров клубочков, нарушается их целостность. Эритроциты per diapedesum или за счет разрыва сосуда (реже) проникают в капсулы, далее по канальцам проходят и попадают в окончательную мочу.

Оксалурия связана с поражением интерстициальной ткани почек, с отложением в ней солей с последующим фиброзом, что связано с ХПН.

5. Лечение:

Диета - бессолевая и малобелковая (стол №7)
Режим постельный не менее 2 недель.
Жидкость - по диурезу: диурез накануне + (200-500 мл) или 250 мл на 1м² поверхности тела.
Антибиотики - амоксиклав в/м или цефалоспорины 2 поколения 2-4 недели со сменой антибиотика, макролиды.
Антигистаминные препараты 1-го поколения по 7-8 дней со сменой препарата.
Курантил 10 мг/кг в сутки (на 3 приема).
При 1-ой атаке - глюкокортикоиды - преднизолон внутрь 2 мг/кг/с (60 мг/м² S тела в сутки), но не более 80мг в сутки. При повторной атаке 4-х компонентная терапия:

глюкокортикоиды + цитостатик (циклоспоринА 3-10 мг/кг в сутки) + гепарин (п/к 100-300 ЕД/кг в сутки в 4 введения при гиперкоагуляции + антиагрегант (курантил 3-5 мг/кг в сутки).

· Отхаркивающие средства – лазолван, флюдитек

· Назол (капли, спрей) 3 дня, атривин детский.

При выявлении дефицита железа – препараты железа.

6. Длительность диспансерного наблюдения – не менее 5 лет на фоне ремиссии. Диспансерные осмотры:

а) в первые 3 месяца – 2 раза в месяц педиатр с измерением АД, общий анализ мочи 1 раз в 10 дней, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, Зимницкому, креатинин, холестерин, протеинограмма;

б) с 3 до 12 мес. – 1 раз в мес. педиатр, общий анализ мочи, 1 раз в 3 мес. – ан. мочи по Нечипоренко, 1 раз в 6 мес. – по Зимницкому, ан. крови, креатинин, холестерин, протеинограмма

2 раза в год – ЛОР, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр, реакция Манту, моча на БК, рентгенография, ЭКГ;

в) после года - 1 раз в 3 мес. педиатр, 2 раза в год – ЛОР, стоматолог, 1 раз в год – окулист, фтизиатр.

СКЛ в местном нефрологическом санатории

7. В системе врач - родители.

Задача № 31

Ребенок 8 лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»).

Девочка от 1 беременности, протекавшей физиологически. Родилась в срок, масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ 3-4 раза в год; отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).

Больна с 6 лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: появились отеки, олигурия, протеинурия, гематурия, анемия, АД 150/90мм рт.ст. Лечилась в стационаре по месту жительства. После проведения терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались.

Настоящее обострение началось также после ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии.

При осмотре: отеки в области век, поясницы, передней брюшной стенки, голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 92 уд/мин. АД - 150/100 мм рт. ст. Диурез -250,0 мл/сут. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Родители задали лечащему врачу несколько вопросов:

1. Каков прогноз заболевания? Врач ответил, что прогноз у девочки серьезный, но все зависит от причины возникновения патологии.

2. Что делать, если у девочки реакция Манту 1,5 см?

Задания:

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения функции почек.

3. Патогенез протеинурии, гематурии.

4. Назначьте лечение.

5. Диспансеризация больного.

6. Верно ли ответил врач родителям? Какие деонтологические стороны затронуты в данном случае?

7. Как бы вы ответили на 2-ой вопрос родителей?

К задаче № 31

Общий анализ крови:

Нb - 96 г/л,

эритр. - 3,2x10¹² /л,

ЦП - 0,9,

лейк. -6,5х10⁹/л,

п/яд. - 8%,

с/яд. - 66%,

эозин. - 1%,

базоф. - 1%,

лимф. - 19%,

моноц. - 5%,

СОЭ -40 мм/час.

Общий анализ мочи:

цвет - бурый,

реакция - щелочная,

относительная плотность - 1003,

белок - 1,6‰,

лейкоциты - 3-5 в п/зр,

эритроциты - все поле зрения.

Биохимический анализ крови:

общий белок - 50 г/л,

холестерин - 12,37 ммоль/л,

калий - 7,23 ммоль/л,

натрий -144 ммоль/л,

мочевина - 10,4 ммоль/л,

креатинин - 260 ммоль/л.

Протеинограмма: альбумины -50,1%,

глобулины: альфа₁ - 3,7%,

альфа₂ - 12%,

бета - 9,9%,

гамма -24,3%,

Биохимический анализ мочи:

белок - 2800 мг/сут (норма - до 200),

титрационная кислотность -40 ммоль/сут (норма - 48-62),

фосфор - 21 ммоль/сут (норма - 19-21),

углеводы - 9,76 ммоль/сут (норма - до 1,11),

оксалаты - 204 мг/сут (норма - до 17).

Клиренс по эндогенному креатинину: 28 мл/мин.