Анкета «Степени тяжести непереносимости холода» – СТНХ
ОПРОС
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ХОЛОДОВОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ У НОРМАТИВНОГО НАСЕЛЕНИЯ РФ[*]
I.Сколько Вам лет?
II.Чем Вы занимаетесь (Ваша специальность/работа)?
III.В какой области РФ Вы живете?
IV.Какая Ваша доминантная рука (отметьте)? 
левша правша
V.Имели ли Вы когда-либо травму верхней конечности (если да, пожалуйста укажите какую)?
VI.Была ли у Вас операция на верхней конечности (если да, пожалуйста укажите какая)?
VII.Есть ли у Вас какое-либо из указанных заболеваний (пожалуйста отметьте)?
| Нет |
|
| Болезнь Рейно |
|
| Сахарный диабет |
|
| Болезнь сосудов |
|
| Вибрационная болезнь |
А сейчас, пожалуйста заполните Анкету «Степени Тяжести Непереносимости Холода» (СТНХ), приведенную на следующей странице. При заполнении Анкеты просьба не обращать внимание на слова “травмированной” (вопросы 1 и 6) и “поврежденную” (вопрос 5), так как это стандартный текст Анкеты, которую нельзя изменять.
Благодарим Вас за время, уделенное на наш опрос!
Анкета «Степени тяжести непереносимости холода» – СТНХ
| № | Вопрос | Баллы | |
| 1. | Какие из следующих проявлений (симптомов) непереносимости холода Вы испытываете в травмированной конечности при воздействии холода? (подчеркнуть) | ||
| - | Боль, онемение, скованность, слабость, ноющая боль, отек, изменение цвета кожи (белый / голубовато-белый / синий) | Нет баллов | |
| 2. | Как часто вы испытываете указанные выше проявления? (пожалуйста, отметьте) | ||
| ¨ | Постоянно / все время | ||
| ¨ | Несколько раз в день | ||
| ¨ | Раз в день | ||
| ¨ | Раз в неделю | ||
| ¨ | Раз в месяц или реже | ||
| ¨ | Никогда | ||
| 3. | При обнаружении проявлений, вызванных воздействием холода, по возвращении в тепло они проходят? (пожалуйста, отметьте) | ||
| ¨ | У меня не бывает проявлений, вызванных воздействием холода | ||
| ¨ | В течение нескольких минут | ||
| ¨ | В течение 30 минут | ||
| ¨ | Спустя более чем 30 минут | ||
| 4. | Что вы делаете, чтобы облегчить или предотвратить проявления, вызванные воздействием холода? (пожалуйста, отметьте только один, наиболее подходящий ответ) | ||
| ¨ | Не предпринимаю никаких специальных действий | ||
| ¨ | Держу руки в карманах | ||
| ¨ | Надеваю перчатки в холодную погоду | ||
| ¨ | Ношу перчатки постоянно | ||
| ¨ | Избегаю холодную погоду / остаюсь в помещении | ||
| ¨ | Другое (указать) _______________________________________ | ||
| 5. | Насколько сильно холод беспокоит повреждённую руку? (пожалуйста, отметьте по шкале от 0 до 10, где 0 – не беспокоит, 10 – очень сильно беспокоит) | ||
| - | При удерживании стакана воды со льдом | ||
| - | Когда достаёте замороженный пакет из морозильника | ||
| - | Когда моете руки в холодной воде | ||
| - | Когда выходите из горячей ванной / душа при комнатной температуре воздуха | ||
| - | Во время холодной погоды зимой | ||
| 6. | Пожалуйста, укажите каким образом признаки холодовой непереносимости травмированной кисти ограничивают Вашу деятельность? (пожалуйста, отметьте по шкале от 0 до 4, где 0 – нет ограничений, 4 – полная неспособность) | ||
| - | Бытовые хлопоты | ||
| - | Увлечения и интересы | ||
| - | Одевание и раздевание | ||
| - | Завязывание шнурков | ||
| - | Ваша работа | ||
| Итог |
[*] Целью данного опроса является оценка степени холодовой непереносимости у нормативного населения РФ. Ваше участие в данном опросе является полностью добровольным. Ответы на все приведенные вопросы останутся полностью конфиденциальными и будут использованы только в научно-медицинских целях.