Б. Ингибиторы карбоангидразы.
Диакарб (Фонурит, Ацетазоламид)
Механизм действия – избирательно блокирует фермент карбоангидразу, в результате чего снижается диссоциация угольной кислоты и снижается количество протонов водорода, вследствие чего снижается реабсорбция натрия в почках и повышается мочеотделение.
Применение – слабый диуретик, применяют в основном для борьбы с алкалозом, в том числе гипохлоремическим, который могут вызывать другие диуретики, а также при обострении глаукомы, в терапии глаукоматозных кризов, при остром отравлении барбитуратами для создания щелочной реакции мочи и усиления выведения последних из организма.
Побочный эффект – ацидоз и гипокалиемия.
3. Диуретики, с преимущественным действием в восходящей части петли Генле (петлевые диуретики):
Фуросемид (Лазикс), Буфенокс (Буметанид), Этакриновая кислота (Урегит), Торасемид (Диувер).
Механизм действия – связан с ингибированием в клетках эпителия утолщенной части восходящей петли Генле электронейтрального переносчика («котранспортера»), осуществляющего совместную реабсорбцию двух положительно заряженных ионов (одного натрия и одного калия) и двух отрицательно заряженных ионов (2 хлора); ионы остаются в просвете канальца и уменьшается реабсорбция воды.
Являются мощными диуретиками. Как правило, действуют относительно непродолжительно – Фуросемид начинает действовать через 30 мин в течение 3-4 часов, при в/в введении – через 10-15 мин и продолжается 2-3 часа. Этакриновая кислота действует 6-8 часов. При повторном применении препаратов развивается гипохлоремия, гипокалиемия, гипонатриемия, в больших количествах с мочой выводятся также ионы кальция и магния.
Применяют Фуросемид и Буфенокс (вводят в/в, реже в/м) в порядке оказания ПМП:
1. острая почечная недостаточность различной природы с явлениями олигурии и начинающейся анурии; профилактика последней;
2. острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких или его угрозой с целью разгрузки сосудистого русла и облегчения работы сердца; токсический отек легких;
3. гипертонический криз; эпизодически при гипертонической болезни 3 стадии;
4. отек мозга (патологии сердца, гипертония и т.д.), когда противопоказаны осмотические диуретики;
5. острая коронарная недостаточность на фоне гипертонии (в составе комплексной терапии);
6. глаукоматозный криз (после снятия острого болевого синдрома переходят на Диакарб);
7. острое отравление техническими жидкостями, ядами, лекарствами и т.д. (форсированный диурез).
С большой осторожностьюприменение больших доз «мощных» диуретиков, так как возможно развитие внезапного профузного диуреза (до 6-10 л мочи в сутки и более) с трудноконтролируемыми нарушениями водно-солевого обмена и гипотонией. Возможно назначение ударных доз только в случаях с больными с удовлетворительным состоянием сердца и в условиях клиники при постоянном контроле за электролитным балансом и немедленной компенсацией при его нарушении.
Побочные эффекты – необратимые изменения в эпителии почечных канальцев нефротоксическое действие) и нарушение слуха (ототоксическое действие).
4. Диуретики, с преимущественным действием на начальную часть дистального канальца:
А. тиазидные диуретики (салуретики) –Гидрохлортиазид (Гипотиазид, Дихлотиазид) и его комбинированный препарат – «Амилоретик» (Модуретик), содержащий Амилорид + Гидрохлортиазид); Циклопентиазид (Циклометиазид);
Б. нетиазидные (тиазидоподобные) диуретики – Оксодолин (Гигротон, Хлорталидон), Клопамид (Бринальдикс) (комбинированный препарат – Норматенс – содержит Клопамид+Резерпин+Гигидроэргокристин), Индапамид (Индап, Арифон, Равел СР).
Механизм действия - связан с ингибированием в эпителии начальной части дистального канальца электронейтрального переносчика, осуществляющего реабсорбцию ионов натрия и хлора; ионы остаются в просвете канальца, что способствует торможению реабсорбции воды.
Тиазидные диуретики являются диуретиками средней силы. Тиазиды отличаются довольно надежным, но мягким диуретическим действием и не дают профузного диуреза. Применяются только перорально, обычно длительными курсами, иногда годами. Мочегонное действие наблюдается через 1-3 часа после приема, в зависимости от препарата и достигает пика через 4-8-12 часов и длится 8-12 часов (Дихлотиазид, Циклометиазид, Клопамид) до 1-2 суток (Оксодолин).
Тиазидные диуретики вызывают гипокалиемию (в связи с этим назначают диету, богатую калием и препараты калия), в 10% случаев гипокалиемия сочетается с гипомагниемией, что усиливает риск возникновения у больных сердечных аритмий, тогда назначают препараты содержащие магний и калий – Аспаркам, Панангин.
Блокируют выведение уратов, что может привести к обострению подагрического артрита.
Снижают толерантность к углеводам: повышается уровень сахара в крови, появляется скрытый или обостряется явный сахарный диабет.
Тиазидные диуретики применяют для:
1. лечение отеков, связанных с недостаточностью кровообращения на почве хронических заболеваний сердца, печени, почек;
2. систематическое лечение гипертонической болезни – в качестве препаратов первой очереди или в сочетании с другими гипотензивными средствами.
Побочные эффекты – диспепсические явления (тошнота, рвота), гипокалиемия, гиперурикемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипергликемия, повышение уровня холестерина в крови, утомляемость, слабость, ортостатическая гипотония и др.
Индапамидобладает снаряду с диуретическим собственным гипотензивным действием. Т1/2 18 часов. Побочные эффекты – гипокалиемия и ортостатическая гипотония.
5. Диуретики, с преимущественным действием на конечную часть дистального канальца и собирательные трубки (калийсберегающие диуретики):
А. конкурентные антагонисты альдостерона –Спиронолактон (Верошпирон, Альдактон);
Б. блокаторы натриевых каналов –Триамтерен, (комбинированный препарат «Триампур» –Триамтерен+Гидрохлортиазид,
«Фузерис» – Триамтерен+Фуросемид),
Амилорид (комбинированный препарат – «Амилоретик» – Амилорид+Гидрохлортиазид).
Механизм действия – увеличивают выведение из организма натрия и задерживают выведение калия, уменьшается также выведение магния.
Спиронолактон является антагонистом минералокортикоидного гормона альдостерона и конкурирует с последним за связывание с рецептором, блокирует его и таким образом нарушает действие альдостерона. При этом задерживается выведение ионов калия.
Является диуретиком умеренной эффективности. Повышается только на фоне избыточной продукции альдостерона (вторичный или первичный гиперальдостеронизм). Диуретический эффект развивается в течение 2-3 дней и продолжается несколько дней.
Показания к применению: отеки, артериальная гипертензия, а также в качестве корректора диуретиков, которые вызывают гипокалиемию и гипомагниемию.
Побочные эффекты – тошнота, рвота, диарея, головная боль, гиперкалиемия, импотенция, гинекомастия, нарушения менструального цикла.
Триамтерендействует непосредственно на натриевые каналы. Это слабый диуретик, действует 12 часов. Применяют в комбинации с диуретиками, которые способствуют выведению калия и магния из организма (тиазиды, тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики).
Побочные эффекты – тошнота, головная боль, гиперкалиемия.
Более широко и оправдано используются комбинации петлевых и тиазидных диуретиков с калийсберегающими препаратами – комбинированные препараты «Триампур», «Фузерис», «Амилоретик».