II. Средства для неингаляционного (неуправляемого) наркоза
Л Е К Ц И Я № 15
Тема: «Общие анестетики
(Средства для наркоза)»
Санкт-Петербург
Вещества этой группы вызывают хирургический наркоз. Это состояние характеризуется обратимым угнетением ЦНС с выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц.
Средства для наркоза угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного, среднего, спинного мозга и т.д. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и обуславливает развитие наркоза.
Синаптические образования разных уровней ЦНС неодинаково чувствительны к средствам для наркоза. Этим объясняется стадийность действия средств для наркоза.
Выделяют следующие стадии наркоза:
I – стадия анальгезии;
II – стадия возбуждения;
III – стадия хирургического наркоза:
1-й уровень (III1) — поверхностный наркоз,
2-й уровень (III2) — легкий наркоз,
3-й уровень (III3) — глубокий наркоз,
4-й уровень (III4) — сверхглубокий наркоз;
IV – агональная стадия.
Приведённая последовательность стадий наркоза справедлива лишь в качестве общей схемы, так как стадия возбуждения при применении ряда препаратов может практически отсутствовать, варьирует выраженность стадии анальгезии и т.д.
Требования к средствам для наркоза
Веществ, которые удовлетворяли бы всем требованиям не существует, но при создании новых, стремятся, чтобы они удовлетворяли большинству из них.
1. Наркоз должен наступать быстро и по возможности без стадии возбуждения.
2. Необходимы достаточная глубина наркоза, обеспечивающая оптимальные условия операции, хорошая управляемость глубиной наркоза (для неингаляционных средств – быстрая скорость элиминации вещества).
3. Большая наркотическая широта (диапазон между дозой, которая дает выраженный наркоз и дозой, оказывающей токсическое действие на центры продолговатого мозга).
4. Отсутствие вредных влияний на органы и ткани (раздражающее действие на слизистую, дыхательные пути и на месте инъекции, действие на ССС и дыхательный центр, паренхимные органы, обмен веществ и др.).
5. Желательно, чтобы применение средств для наркоза технически было достаточно простым.
6. Экономическая доступность, стойкость при хранении, безопасность препаратов в пожарном отношении: они не должны гореть и взрываться.
Классификация наркозных средств:
I. Средства для ингаляционного наркоза:
1. Летучие жидкости (эфир для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран).
2. Газообразные вещества (закись азота).
II. Средства для неингаляционного наркоза (тиопентал натрия, пропанидид, кетамин, пропофол, оксибутират натрия).
I. Средства для ингаляционного (управляемого) наркоза
Летучие жидкости
ЭФИР ДЛЯ НАРКОЗА (ДИЭТИЛОВЫЙ ЭФИР)
Наркоз наступает медленно (через 12-20 минут), имеет место выраженная стадия возбуждения и повышение двигательной активности. Пробуждение после эфирного наркоза идет медленно – через 20-40 после прекращения подачи. Эфир огне- и взрывоопасен.
Пары эфира оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей. В начале наркоза – кашель, ларингоспазм, усиление секреции слюнных и бронхиальных желез, в послеоперационный период возможна бронхопневмония.
В настоящее время используется для наркотизации лабораторных животных в эксперименте. В медицинской практике используется в виде исключения.
ФТОРОТАН (ГАЛОТАН, НАРКОТАН)
Может использоваться самостоятельно, т.е. в смеси с воздухом, кислородом и в сочетании с закисью азота.
Наркоз быстро наступает (через 3-5 минут) и быстро проходит после прекращения ингаляции (5-10 минут). Стадия возбуждения короткая и слабо выражена. Препарат не воспламеняется, не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути, не вызывает неприятных ощущений, посленаркозной депрессии.
При определенных концентрациях угнетает центр дыхания. Оказывает угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему:
1. Гипогензия – угнетение сосудодвигательного центра, симпатических ганглиев, прямое действие на сосуды.
2. Кардиодепрессивное действие – уменьшение сердечного выброса, минутного и ударного объема сердца.
3. Аритмии, вплоть до фибрилляции желудков – за счет повышения чувствительности миокарда к катехоламинам. Поэтому при использовании фторотанового наркоза нельзя вводить норадреналин, адреналин, эфедрин. При необходимости введения прессорных веществ дают -адреномиметик – мезатон.
Редко гепатотоксические реакции. Средство дорогостоящее, применение его требует специальной аппаратуры, т.к. смена стадий наркоза идет очень быстро и нужно плавно и точно дозировать подачу паров.
ЭНФЛУРАН (ЭТРАН)
ИЗОФЛУРАН (ФОРАН)
Фторсодержащие соединения, похожие по свойствам на фторотан. Широко применяются. Наркоз наступает через 7-8 минут, возбуждение отсутствует. Можно использовать в комбинации с кислородом и закисью азота. Можно использовать при родах.
Преимущества: наркоз хорошо управляем. Пробуждение наступает быстро, осложнения отсутствуют. На функции печени и почек не влияют, не вызывают аритмий сердца.
Недостатки: умеренно угнетают дыхательный центр, снижают АД.
Газообразные вещества
ЗАКИСЬ АЗОТА
I стадия наркоза длится 1-3 минуты, II стадия – без выраженного возбуждения переходит в III стадию. Действие закиси азота начинается с ощущения легкого головокружения, шума в ушах, наступления эйфорического состояния, напоминающего алкогольное опьянение, больной смеется, поёт, бредит, амнезия (отсюда «веселящий глаз»). В организме не изменяется, через 2-3 минуты после прекращения ингаляции выводится через легкие.
Преимущества: самое безопасное средство для наркоза. В терапевтических концентрациях никаких побочных эффектов не оказывает. Наступление наркоза и пробуждение происходит быстро. Обезболивание может быть в концентрациях, не вызывающих общего наркоза (экстракция зуба, обезболивание родов, при различных процедурах: смена повязок при ожогах, чистка ран и т.д.).
Недостатки: низкая наркотическая активность – поэтому используют смесь 80% закиси азота и 20% кислорода. Для усиления действия комбинируют с другими сильными наркотическими средствами (фторотаном, энфлураном).
Форма выпуска: металлические баллоны (серого цвета) по 10 л.
Т.о. ингаляционные средства используются для: хирургической анестезии; поддержания наркоза; анальгезии.
II. Средства для неингаляционного (неуправляемого) наркоза
Средства для неингаляционного наркоза представляют собой твердые вещества, очень хорошо растворимые в воде, реже нелетучие жидкости (пропанидид). Наркоз достигается в результате введения наркотических средств парентерально (в/в). Наркоз наступает быстро, им трудно управлять: после введения всё зависит от скорости элиминации вещества в организме. Поэтому используются препараты, которые очень быстро разрушаются в организме.
Средства для внутривенного введения в зависимости от продолжительности действия могут быть разделены на следующие группы:
1. Кратковременного (ультракороткого действия (до 15 минут) – пропанидид, кетамин, пропофол;
2. Средней продолжительности действия (20-50 минут) – тиопентал-натрий;
3. Длительного действия (60 минут и более) – натрия оксибутират.
ПРОПАНИДИД (СОМБРЕВИН)
Хирургический наркоз наступает через 30-40 секунд и продолжается 3-5 минут. Сознание восстанавливается через 2-3 минуты после окончания хирургической стадии наркоза. Кратковременность эффекта объясняется быстрым гидролизом препарата холинэстеразой плазмы крови. К положительным моментам можно отнести то, что наркоз развивается очень быстро, без стадии возбуждения. Послеоперационного угнетения ЦНС не наблюдается, серьезных побочных эффектов тоже.
Недостатки: при применении препарата возможна гипервентиляция с последующим угнетением дыхания, тахикардия, тошнота, гипотензия. Сразу после введения у ряда больных отмечается мышечные подергивания, тремор. Пропанидид обладает раздражающим действием, что выражается гиперемией, болезненностью по ходу вены, тромбофлебитами.
Форма выпуска: ампулы с раствором.
КЕТАМИН (КАЛИПСОЛ)
Оказывает общее анестезирующее действие при внутривенном и внутримышечном введении. Эффект быстрый и непродолжительный. При в/в наступает через 1-1,5 минуты, длится 8-12 минут. Препарат оказывает выраженное обезболивающее действие, но глубокий хирургический наркоз не наступает.
Недостатки: миорелаксация слабо выражена. Возможны не произвольные подергивания конечностей. Повышение АД и ВГД, увеличение ЧСС. При введении в наркоз и выходе могут наблюдаться бред, галлюцинации, неприятные сновидения, особенно у взрослых (вводят транквилизатор диазепам).
Форма выпуска: флаконы и ампулы с раствором.
ПРОПОФОЛ (ДИПРИВАН)
Обеспечивает быстрое выключение сознания (через 30 сек) и быстрый выход из наркоза без последующей депрессии. Не вызывает существенных изменений кровообращения и дыхания. Анальгезия умеренная.
Капельное в/в введение пропофола может использоваться для поддержания наркоза в течение всей операции.
После пропофола больные лучше себя чувствуют, чем при применении других не ингаляционных средств.
Форма выпуска: водная эмульсия в ампулах и флаконах.
ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ
Вызывает наркоз без стадии возбуждения через 0,5-1 минуту после в/в введения. Продолжительность наркоза 20-25 минут. Кратковременный эффект связан с тем, что препарат не задерживается длительное время в ЦНС, происходит его перераспределение и депонирование в жировой ткани. Затем он постепенно разрушается в печени. Тиопентал натрия стимулирует вагус, что приводит к ларингоспазму, бронхоспазму, обильной секреции желез (до наркоза больному вводят атропин или метацин). Несколько часов после наркоза может наблюдаться сонливость, т.к. препарат постепенно высвобождается из депо.
Недостатки: препарат следует вводить очень медленно, т.к. при быстром нарастании концентрации его в крови, угнетающее действие может распространяться на дыхательный и сосудодвигательный центры (т.е. не прослеживаются стадии наркоза). Быстрое введение отрицательно отражается на работе сердца, а также может привести к апноэ, коллапсу. Поэтому вводят дробно – сначала небольшую часть, а затем, через 30-40 секунд. Если нет отрицательных эффектов, вводят остальное. Вызывает подергивание скелетных мышц.
Форма выпуска: порошок во флаконах.
Показания к применению вышеперечисленных препаратов: вводный наркоз, кратковременные операции.
НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ
По своему строению и фармакологическим свойствам близок к ГАМК – естественному метаболиту ЦНС (ГАМК – тормозной медиатор).
Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. У самого натрия оксибутирата обезболивающий эффект выражен мало, но он может потенцировать действие анальгезирующих и наркотических веществ. Наркотическая активность препарата тоже недостаточна, действует он относительно в больших дозах. Можно вводить в/в, в/м, внутрь.
При в/в введении развитие наркоза через 30-40 минут, длительность 1,5-3 часа.
Препарат обладает большой терапевтической широтой и обычно хорошо переносится. При быстром в/в введении возможно двигательное возбуждение, при передозировке – остановка дыхания. Длительное применение больших доз приводит к гипокалиемии (аритмия).
Показания к применению: вводный и базисный наркоз, для обезболивания родов, противошоковое средство, снотворное средство.
Форма выпуска: раствор в ампулах и флаконах, сироп (внутрь).