II. Средства для неингаляционного (неуправляемого) наркоза

Л Е К Ц И Я № 15

Тема: «Средства для наркоза»

 

 

Санкт-Петербург

Средства для наркоза (общие анестетики) – лекарственные вещества вызывающие хирургический наркоз. Это состояние характеризуется обратимым угнетением ЦНС с выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц. Синаптические образования разных уровней ЦНС неодинаково чувствительны к средствам для наркоза. Этим объясняется стадийность действия средств для наркоза.

Выделяют следующие стадии наркоза:

I – стадия анальгезии;

II – стадия возбуждения;

III – стадия хирургического наркоза:

IV – агональная стадия.

Приведённая последовательность стадий наркоза справедлива лишь в качестве общей схемы, так как стадия возбуждения при применении ряда препаратов может практически отсутствовать, варьирует выраженность стадии анальгезии и т.д.

Требования к средствам для наркоза

1. Наркоз должен наступать быстро и по возможности без стадии возбуждения.

2. Необходимы достаточная глубина и хорошая управляемость глубиной наркоза, для неингаляционных средств – быстрая скорость элиминации вещества.

3. Большая наркотическая широта (диапазон между дозой, которая дает выраженный наркоз и дозой, оказывающей токсическое действие на центры продолговатого мозга).

4. Отсутствие токсических влияний на органы и ткани.

5. Применение средств для наркоза технически должно быть достаточно простым, экономическая доступность, стойкость при хранении, безопасность препаратов в пожарном отношении, не должны гореть и взрываться.

 

Классификация наркозных средств:

I. Средства для ингаляционного наркоза:

1. Летучие жидкости (эфир для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран).

2. Газообразные вещества (закись азота).

II. Средства для неингаляционного наркоза (тиопентал натрия, гексенал, пропанидид, кетамин, пропофол, оксибутират натрия).

I. Средства для ингаляционного (управляемого) наркоза

Препарат	Время наступления наркоза	Выход из наркоза (после прекращения подачи)
Эфир для наркоза	12-20 минут	20-40 минут
Фторотан	3-5 минут	5-10 минут
Энфлуран Изофлуран	7-8 минут	7-10 минут
Севофлуран	2 минуты	5 минут
Закись азота	1-3 минуты	2-3 минуты

Летучие жидкости

ЭФИР ДЛЯ НАРКОЗА (МНН: ЭФИР ДИЭТИЛОВЫЙ)

Наступление и пробуждение от наркоза происходит медленно, выраженная стадия возбуждения. Эфир огне- и взрывоопасен.

Пары эфира оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей. В начале наркоза – кашель, ларингоспазм, усиление секреции слюнных и бронхиальных желез, в послеоперационный период возможна бронхопневмония.

В настоящее время используется для наркотизации лабораторных животных в эксперименте. В медицинской практике используется в виде исключения.

ФТОРОТАН (МНН: ГАЛОТАН)

Угнетает центр дыхания и сердечно-сосудистую систему на всех уровнях, вызывая гипотензию, уменьшение сердечного выброса, минутного и ударного объема сердца, аритмии, вплоть до фибрилляции желудков – за счет повышения чувствительности миокарда к катехоламинам. Поэтому при использовании фторотанового наркоза нельзя вводить норадреналин, адреналин, эфедрин. При необходимости повышения давления используют -адреномиметик – мезатон.

Редко гепатотоксические реакции. Средство дорогостоящее, применение его требует специальной аппаратуры, т.к. смена стадий наркоза идёт очень быстро и нужно плавно и точно дозировать подачу паров.

При использовании фторотана у женщин-хирургов, медицинских сестёр и, особенно, у женщин-анестезиологов существенно увеличена частота спонтанных абортов, а также повышена частота врождённых дефектов развития плода и врождённых уродств. Вдвое увеличена частота злокачественных образований

ЭТРАН (МНН: ЭНФЛУРАН)

ФОРАН (МНН: ИЗОФЛУРАН)

СЕВОФЛУРАН (МНН) относится к наиболее совершенным препаратам

Фторсодержащие соединения, похожие по свойствам на фторотан. Широко применяются. Наркоз хорошо управляем, стадия возбуждения отсутствует, быстрое пробуждение, нет осложнений. Не оказывают токсическое действие на органы (метаболиты севофлурана нефротоксичены). Умеренно угнетают дыхательный центр, снижают АД.

Газообразные вещества

ЗАКИСЬ АЗОТА (МНН)

Действие закиси азота начинается с ощущения легкого головокружения, шума в ушах, наступления эйфорического состояния, напоминающего алкогольное опьянение, больной очень весел, возникает амнезия (отсюда «веселящий глаз»). В организме не изменяется, через 2-3 минуты после прекращения ингаляции выводится через лёгкие.

Преимущества: в терапевтических концентрациях побочных эффектов не оказывает и является самым безопасным средством для наркоза. Наступление наркоза и пробуждение происходит быстро. Обезболивание может быть в концентрациях, не вызывающих общего наркоза (экстракция зуба, обезболивание родов, при различных процедурах: смена повязок при ожогах, чистка ран и т.д.).

Недостатки: низкая наркотическая активность – поэтому используют смесь 80% закиси азота и 20% кислорода. Для усиления действия комбинируют с другими сильными наркотическими средствами (фторотаном, энфлураном). Нельзя использовать при длительных операциях (более 6 часов), т.к. приводит к нарушениям в системе крови (за счёт окисления Co в молекуле витамина B₁₂, нарушению работы метионинсинтетазы, участвующей в синтезе ДНК) и вызывает нейропатию (также это относится к медицинскому персоналу).

Форма выпуска: металлические баллоны (серого цвета) по 10 л.

Показания к применению неингаляционных препаратов: вводный и поддерживающий наркоз.

 

II. Средства для неингаляционного (неуправляемого) наркоза

Средства для неингаляционного наркоза представляют собой твёрдые вещества, очень хорошо растворимые в воде, реже нелетучие жидкости (пропанидид). Наркоз достигается в результате введения наркотических средств парентерально (в/в). Наркоз наступает быстро, им трудно управлять: после введения всё зависит от скорости элиминации вещества в организме. Поэтому используются препараты, которые очень быстро разрушаются в организме.

Средства для внутривенного введения в зависимости от продолжительности действия могут быть разделены на следующие группы:

1. Кратковременного – пропанидид, кетамин, пропофол;

2. Средней продолжительности действия – тиопентал-натрий, гексенал;

3. Длительного действия – натрия оксибутират.

Препарат	Время наступления наркоза	Время продолжительности наркоза
Пропанидид	30-40 секунд	3-5 минут
Кетамин	1-1,5 минуты	10-15 минут
Пропофол	30 секунд	10-15 минут
Тиопентал натрия Гексенал	0,5-1 минуты	20-30 минут
Натрия оксибутират	30-40 минут	2-4 часа

СОМБРЕВИН (МНН: ПРОПАНИДИД)

Кратковременность эффекта объясняется быстрым гидролизом препарата в крови. Послеоперационного угнетения ЦНС не наблюдается.

Недостатки: возможна гипервентиляция с последующим угнетением дыхания, тахикардией и гипотензией.

Форма выпуска: ампулы.

КАЛИПСОЛ (МНН: КЕТАМИН)

Оказывает выраженное обезболивающее действие, но глубокий хирургический наркоз не наступает.

Недостатки: повышение АД и ВГД, увеличение ЧСС. При введении в наркоз и выходе из него могут наблюдаться бред, галлюцинации, неприятные сновидения (вводят транквилизатор – диазепам).

Форма выпуска: ампулы, флаконы.

ДИПРИВАН (МНН: ПРОПОФОЛ)

Не вызывает существенных изменений дыхания и кровообращения. Анальгезия умеренная. Больные лучше себя чувствуют, чем при применении других неингаляционных средств.

Форма выпуска: водная эмульсия в ампулах и флаконах.

Немалое число погибших от самовольного внутривенного вливания данного препарата объясняется отсутствием необходимой поддержки дыхательной и сердечно-сосудистой систем; например, Майкл Джексон, знаменитый поп-певец, скончался в 2009 году от острой интоксикации пропофолом, который применяется в США в качестве снотворного средства.

ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ (МНН)

Стадия наркоза развивается в момент введения препарата (наркоз «на кончике иглы»). Кратковременный эффект связан с тем, что препарат не задерживается длительное время в ЦНС, происходит его перераспределение и депонирование в жировой ткани (несколько часов после наркоза может наблюдаться сонливость, т.к. препарат постепенно высвобождается из ДЕПО). Препарат стимулирует vagus, что приводит к ларингоспазму, бронхоспазму и обильной секреции желез (до наркоза больному вводят атропин или метацин).

Недостатки: препарат следует вводить очень медленно, дробно, т.к. он оказывает угнетающее действие на продолговатый мозг.

Форма выпуска: флаконы с порошком.

ГЕКСЕНАЛ (МНН: ГЕКСОБАРБИТАЛ) – аналог тиопентала натрия.

Показания к применению неингаляционных препаратов: вводный наркоз, кратковременные операции и болезненные манипуляции (например, при обработке ожоговой поверхности).

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (МНН)

По своему строению и фармакологическим свойствам близок к ГАМК – естественному метаболиту ЦНС (ГАМК – тормозной медиатор).

Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. Обезболивающий эффект выражен слабо, легко потенцирует действие анальгезирующих и наркотических веществ.

При быстром в/в введении возможно двигательное возбуждение, при передозировке – остановка дыхания. Длительное применение больших доз приводит к гипокалиемии (аритмия).

Применение: вводный и базисный наркоз, для обезболивания родов, как противошоковое средство, при гипоксическом отёке мозга.

Форма выпуска: ампулы.