КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления гипоксии мозга зависят от степени асфиксии
Асфиксия 1 – длительность гипоксии до 5 мин, оценка по Апгар при рождении 6-7 баллов. Отмечается цианотичность кожных покровов, повышенное артериальное давление. В неврологическом статусе синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в виде двигательного беспокойства, тремора конечностей, непостоянного нистагма, косоглазия, нарушения сна, усиления врожденных рефлексов. В основе лежит преходящее нарушение гемоциркуляции. Клинические проявления убывают к 2-3 неделе.
Асфиксия II – длительность гипоксии 7-10 мин, оценка по Апгар – 4-5 баллов. Характеризуется синдромом общего угнетения ЦНС. Отмечается аритмичное дыхание, резкий нистагм, косоглазие. Нарушение мышечного тонуса в первые дни по типу гипотонии, цианоз, приглушение тонов сердца, урежение ЧСС. Врожденные рефлексы угнетены, возможно, нарушение глотания, сосания, а затем гипертония. Сухожильные рефлексы в первые дни понижены, а затем повышаются. Основой клинических симптомов являются отечно-геморрагические изменения, которые держаться более 2 месяцев.
Асфиксия III – наблюдается при значительной гипоксии. Оценка по Апгар – 1-4 балла. Характеризуется выраженными респираторными и циркуляторными нарушениями, бледность кожи с землистым оттенком, цианотичность слизистых оболочек, глухость тонов сердца, аритмия, поверхностное дыхание или апноэ.
В неврологическом статусе
· резкое снижение мышечного тонуса,
· отсутствие безусловных рефлексов,
· плавательные движения глазных яблок,
· горизонтальный и вертикальный нистагм,
· отсутствие глоточного рефлекса и сосания.
· нарушение сна,
· может быть возбуждение с тонико-клоническими судорогами.
Клиническая картина перинатальных поражений головного мозга зависит от периода заболевания и степени тяжести.
В остром периоде чаще развивается синдром угнетения ЦНС (вялость, гиподинамия, гипорефлексия, диффузная мышечная гипотония) реже синдром гипервозбудимости ЦНС (усиление спонтанной мышечной активности, поверхностный беспокойный сон, тремор подбородка и конечностей и т.д.). Острый период болезни характеризуется следующими синдромами.
vКоматозный синдром
Развивается при отеке мозга и при обширных кровоизлияниях в полость черепа. Проявляется общемозговой симптоматикой в виде полного отсутствия сознания. Определяется мышечной гипотонией, угнетением врожденных рефлексов, может быть анизокория. Наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, недостаточность лицевого нерва по центральному типу, нистагм.
vСиндром общего угнетения центральной нервной системы
Проявляется в виде гиподинамии, гипорефлексии, мышечной гипотонии. Выраженность угнетения ЦНС может колебаться от легкой вялости до сопора.
vГипертензионный синдром
Гипертензионный синдром обусловлен повышением ликворного давления. Большой родничок напряжен или выбухает, расширены подкожные вены головы, наблюдаются частые срыгивания, мышечный тонус повышен, тремор подбородка, ручек, наблюдается спонтанный рефлекс Моро.
vГипертензионно-гидроцефальный синдром
Наблюдается патологическое увеличение размера головы и родничков, расхождением швов, феном «треснувшего горшка», симптом Грефе, экзофтальм.
v Судорожный синдром
Провоцируется кровоизлиянием в структуры полости череп, гипогликемией, недостатком витамина В6, гипоксией, гипо и гипернатриемией, нейроинфекциями, гипомагниемией, врожденными поражениями ЦНС и нарушением метаболизма. Судороги могут быть тонические, клонические, миоклонические, тонико-клонические, генерализованными и фокальными.
v Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости
Проявляется беспокойством, тремором подбородка и конечностей, нарушением формулы сна, оживлением глубоких рефлексов и расширением зоны их вызывания, вздрагиванием и длительным плачем.
В ранний восстановительный период выраженность общемозговых симптомов уменьшается, и становятся очевидными признаки очагового поражения головного мозга.
Основные синдромы раннего восстановительного периода следующие.
v Синдром двигательных нарушений
Синдром двигательных нарушений проявляется мышечной гипо-, гипертонией и дистонией, парезами и параличами, гиперкинезами. Мышечная гипотония возникает при поражение мозжечка, передних рогов спинного мозга, сплетений или периферических нервов. Мышечная гипертония возникает при поражение пирамидного пути, сопровождается повышением глубоких рефлексов, расширением зоны их вызывания. Наблюдается угнетение рефлексов сосания, глотания, опоры, автоматизированной походки, ползания и усиление рефлексов орального автоматизма, рефлексов Робинсона, Бабкина, лабиринтно-тонического и шейно-тонического рафлексов, опора на носочки. Экстрапирамидная недостаточность проявляется дистоническим нарушением мышечного тонуса с тенденцией к гипертонии или гипотонии, усилением гиперкинеза атетоидного или торсионного, вегетативными нарушениями.
v Гидроцефальный синдром
Гидроцефальный синдром проявляется увеличением окружности головы, расхождением швов, увеличением и выбуханием родничков, расширением венозной сети на лбу, висках, волосистой части головы, постоянного или периодического симптом Грефе и преобладанием размеров мозгового черепа над величинами лицевого.
v Вегето-висцеральный синдром
Этот синдром характерен нарушениями микроциркуляции (мраморность и бледность кожных покровов, преходящий акроцианоз, холодные кисти и стопы), расстройства терморегуляции, желудочно-кишечные дискинезии, лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
v Церебрастенический синдром
Отмечается у детей с легким поражением ЦНС. Отмечается эмоциональная лабильность, общее двигательное беспокойство. Усиление врожденных рефлексов, спонтанный рефлекс Моро, периодический мелкоамплитудный тремор, вздрагивания, трудность при засыпании, тревожный, поверхностный, недостаточно длительный сон.
Синдромы выхода из перинатальной энцефалопатии. При легкой степени поражения ЦНС в результате правильного лечения обычно наступает выздоровление. В результате присоединения экзогенных факторов могут отмечаться те или иные неврологические проявления.
v Астеноневротический синдром
Может проявляться аффективно-респираторными припадками и поведенческими нарушениями: повышенной раздражительностью, капризностью, чрезмерной требовательностью, эгоцентричностью, избыточно громким эмоциональным плачем, нарушением формулы сна, негативизмом, отказом от еды, усилением рефлекторного фона по функциональному типу.
v Задержка темпа психофизиологического и речевого развития
При нарушение статико-моторных функций ребенок позднее начинает удерживать голову, переворачиваться, сидеть, ходить, стоять. При задержке психического развития ребенок позднее фиксирует взгляд, хуже ориентируется в окружающей обстановке и выполняет предложенные задания. Задержка предречевого и речевого развития проявляется в виде нарушения темпов развития речи, алалии, дизартрии, общего недоразвития речи различного генеза.
v Синдром легких органических нарушений ЦНС
(минимальная мозговая дисфункция ММД)
Клиническая картина вариабельна и изменяется с возрастом. У многих детей с ММД отмечаются черты диспластичности: деформация черепа, лицевого скелета, ушных раковин, гипертелоризм, высокое небо, неправильный рост зубов, косоглазие, птоз. Двигательные расстройства в виде мышечной дистонии, ассиметрии мышечного тонуса, анизорефлексии, наличием патологических рефлексов. Вегетативные нарушения повышенная потливость, гиперсаливация. Апрактические расстройства, неустойчивость при ходьбе, повышенная моторная активность. Дети легко отвлекаемы, настроение изменчиво от эйфоричного до депрессивного. Часто нарушается сон. Может быть нарушены счет, письмо, чтение, восприятие пространственных взаимоотношений. Особенно частыми могут быть речевые нарушения с задержкой развития речи, артикуляционными недостатками, медлительностью или взрывчатостью.
В позднем восстановительном периоде постепенно происходит нормализация мышечного тонуса, статических функций. Полнота восстановления зависит от степени поражения ЦНС в перинатальный период.
Детей в периоде остаточных явлений можно разделить на две подгруппы:
v первая — с явными психоневрологическими расстройствами (около 20%),
v вторая — с нормализацией неврологических изменений (около 80%).
Внимание! Нормализация в неврологическом статусе не может быть равноценна выздоровлению.