Медикаментозная терапия
В постреанимационном периоде, наряду с восстановлением нормального газообмена, большое внимание уделяется поддержанию оптимального температурного режима, постоянства артериального давления и сердечной деятельности, созданию адекватного диуреза, поддержанию гомеостаза новорожденного и профилактике инфекционных осложнений. Температура воздуха в палате не должна быть ниже 24 0С, при необходимости, ребенок выхаживается в кувезе. Положение ребенка в кроватке должно быть удобным, головной конец приподнят, слегка на боку (профилактика аспирации), рекомендуется придание ребенку эмбриональной позы с помощью «гнезда».
Уход должен быть максимально щадящим: все манипуляции выполняются бережно, желательно в кроватке, при необходимости выполнения инвазивных процедур – адекватное обезболивание. Необходимо соблюдение тишины, так как в ответ на резкий звук происходит повышение, как системного артериального давления, так и давления в сосудах мозга, что может привести к геморрагическим осложнениям или усилить уже имеющиеся. Для защиты новорожденного от воздействия света рекомендуется затемнение окон, использование ламп с приглушенным светом, «покрытия» на инкубатор.
Вопрос о вскармливании решается индивидуально в зависимости от тяжести состояния ребенка, однако, режим голода не должен превышать 6-8 часов. При невозможности энтерального питания назначается парентеральное с одновременным интрагастральным введением сначала раствора глюкозы, а затем грудного молока. Необходимым условием рациональной тактики ведения ребенка в этот период и оценки эффективности лечения является проведение мониторинга (динамической оценки) состояния жизненно важных функций.
У новорожденных, перенесших асфиксию, одним из патогенетических звеньев, ведущих к гипоксически-ишемическим нарушениям, является снижение перфузии органов, что может вести за собой не только их транзиторную дисфункцию, но и тяжелые структурные нарушения. Поддержание адекватного кровообращения осуществляется инфузионной терапией, направленной на восстановление и поддержание ОЦК (объема циркулирующей крови), восстановление оптимального диуреза, поддержание сердечной деятельности.
В качестве инфузионных растворов используются:
· 0,9% раствор хлорида натрия
· 10% раствор глюкозы
· 5% альбумин
· свежезамороженая плазма из расчета 10-15 мл/кг массы.
При необходимости (опасность развития кардиогенного шока, ОПН) назначается:
Допамин в дозе от 0,5 до 20 мкг/кг/мин.
При этом следует помнить, что допамин обладает следующими терапевтическими эффектами:
в дозе 0,5-3 мкг/кг/мин обладает допаминэргическим эффектом что способствует увеличению почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации,
в дозе 3-10 мкг/кг/мин обладает положительным инотропным действием, который способствует увеличению сократительной способности миокарда и повышению артериального давления,
в дозе 10-20 мкг/кг/мин на фоне умеренного инотропного эффекта оказывает выраженное сосудосуживающее действие, что способствует увеличению системного сосудистого сопротивления.
По потребности (выявляется при динамическом биохимическом контроле) проводится коррекция содержание глюкозы и электролитного баланса (К, Na, Mg, Ca).
В настоящее время не используются препараты, обладающие мощным волемическим эффектом (декстраны), резко ограничены показания к применению форсированной дегидратации с применением осмотических диуретиков. Потенциально опасными методами лечения, которые следует исключить из клинической практики, считается также введение анальгина и димедрола с целью «обезболивания», прикладывание пузыря со льдом к голове. Не доказана эффективность применения в первые часы и дни жизни вазоактивных и ноотропных препаратов.
Всем детям в первые дни жизни проводится гемостатическая терапия:
· викасол 1% - 0,1 мл/кг/сутки в/м 2-3 дня
· дицинон 12,5% - 0,5 – 1 мл в/в или в/м.
Рассматриваются также возможности применения антифибринолитических препаратов.
Не следует считать, что после перенесенной асфиксии, даже тяжелой, всегда развивается отек мозга. Выявляемое на НСГ диффузное повышение эхогенности структур мозга чаще связано с венозным застоем, затруднением венозного оттока и может трактоваться как отек мозга только при наличии соответствующей клиники: наличие неврологических нарушений с первых часов (часа) жизни, прогрессирующая церебральная депрессия, судороги, нарушение стволовых функций. Как правило, эти симптомы сочетаются с полиорганной недостаточностью. В этих ситуациях при отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии, кардиотонических средств, показано назначение:
· дексаметазона 0,15-0,3 мг/кг массы в сутки 1-3 дня в/в,
· сернокислой магнезии, 25% раствор – 0,2-0,4 мл/кг массы в сутки в/м или в/в (не вводится при низком АД, гипокальциемии),
· фуросемида в дозе 1-2 мг/кг 2 раза в сутки только после восстановления ОЦК (обычно со 2-3 суток жизни).
Для стабилизации клеточных мембран, снижения токсического действия синклетного иона кислорода назначается:
· витамин Е из расчета 5-10 мг/кг в сутки. При проведении ИВЛ суточная доза α-токоферола может быть увеличена до 40-50 мг/кг в сутки.
При сочетанных ишемически-геморрагических поражениях ЦНС накоплен положительный опыт использования блокатора кальциевых каналов
· нимотопа – препарат назначается в дозе 15 мг/сутки в 3 приема в течение 30-45 дней, перорально, начиная с 5-7 дня жизни.
Опасность или наличие судорожного синдрома на фоне отека мозга требуют назначения барбитуратов (снижают интенсивность метаболизма путем блокады Na+ и Cl- каналов)
· фенобарбитала 5-8 (до 20) мг/кг в сутки в 2-3 приема внутривенно или перорально.
При наличии судорог и отсутствии фенобарбитала для парентерального введения противосудорожную терапию следует начинать с медленноговнутривенного введения
· оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 50-100 мг/кг (в течение 30-60 минут).
При неэффективности ГОМК может быть использован
· диазепам (реланиум) в дозе 0,5 мг/кг.
Вместе с тем, из-за значительного числа побочных эффектов (системная артериальная гипотензия, нарушение внутрисердечной проводимости, гипотермия, конкурентное торможение метаболизма билирубина диазепам должен быть отнесен к препаратам резерва.
Начиная с 7-10 дня жизни, а по некоторым данным, только с конца 2-ой недели, дети с гипоксическими поражениями ЦНС нуждаются в назначении препаратов, улучшающих мозговой кровоток и метаболизм нервной ткани. Более раннее назначение вазоактивных препаратов недостаточно оправдано, так как гипоксическим нарушениям у новорожденных свойственна стадийность нарушения церебральной гемодинамики: на 2-ой неделе жизни отмечается значительное усиление кровотока в бассейнах передней и средне-мозговой артерий (так называемая «постишемическая гиперемия») с последующей стойкой ишемией, начиная с 3-ей недели жизни.
Вазоактивные препараты целесообразнее применять на фоне данных нейросоно- и доплерографии.
Из препаратов, улучшающих мозговой кровоток, наиболее часто используются:
· кавинтон (винпоцетин) – табл. 0,005 по ¼ табл. 2 раза в день, курс лечения 3-4 недели (предпочтителен при ишемических поражениях мозга),
· циннаризин (стугерон) – табл. по 0,025 по ¼ табл. × 2 раза в день в течение 3-4 недель (показан при синдроме гипервозбудимости (обладает седативным эффектом) и при рассасывающихся кровоизлияниях),
· дибазол 0,001 × 1 раз в день – 3-4 недели (в порошках или таблетках по 0,003) – является препаратом выбора при синдроме угнетения ЦНС, мышечной гипотонии,
· трентал (пентоксифиллин), в табл. – 0,1 г по ¼ табл. 2 раза в день или 2 мг/кг (0,2-0,3 мл 2% раствора) в 40 мл 10% раствора глюкозы внутривенно в течение 10-14 дней (показан при расстройствах периферической микроциркуляции, при синдроме вегетативно-висцеральных дисфункций),
· ксантинола никотинат (теоникол, компламин, ксавин), табл. по 0,15 г по ¼ табл. 2 раза в день 3-4 недели (при синдроме вегетативно-висцеральных дисфункций) или внутримышечно из расчета 10 мг/кг (0,2-0,3 мл 15% раствора) в течение 10-14 дней,
· инстенон, амп. по 2 мл, назначается по 0,2 мл/кг в течение 7-14 дней (противопоказан при выраженной гипервозбудимости, судорожном синдроме и нарастающей внутричерепной гипертензии).
Для улучшения обменных процессов и нормализации кровотока в мозговой ткани используются следующие ноотропные препараты:
· пирацетам (ноотропил), табл. по 0,2 г; капс. по 0,4 г; амп. по 5 мл 20% раствора. Назначается из расчета 50-100 мг/кг (до 200) в сутки в 2 приема в течение 1,5 мес. (повышает возбудимость нервной системы, с осторожностью назначается при синдроме гипервозбудимости, судорожном синдроме),
· цитофлавин 2мл/кг в сутки 5 дней (у недоношенных, в первые 2-4 часа постнатальной жизни цитофлавин быстро снижает потребности в высоких концентрациях кислорода при проведении респираторной поддержки, улучшение тканевой перфузии, нормализация показателей рН и BE, устранение лактат ацидоза),
· энцефабол (пиридитол), во флак. в виде сиропа – 200 мл. В 1 чайной ложке (5 мл) сиропа содержится 0,1 г пиридотола. Назначают внутрь по ½ ч.л. 2 раза в день, курс лечения – от 3-4 недель до 3-х мес. (является препаратом выбора при рассасывающихся кровоизлияниях (со 2 месяца жизни) при отсутствии выраженной гипервозбудимости),
· пантогам (гомопантотенат кальция), табл. по 0,25 и 0,5 г. Назначается в дозе 40 мг/кг массы в сутки в 2 приема, курс лечения от 1 до 3-х мес. (оказывает успокаивающее действие на ЦНС),
· глицин, таблетки сублингвальные по 0,1 г по ½ табл. 2-3 раза в день (в виде порошка под язык или за щеку) в течение 3-4 недель (не повышает возбудимость ЦНС),
· актовегин, растворы для инъекций по 2 мл, 5 мл. Назначается внутримышечно по 0,1 мл/кг веса на 7-14 дней,
· кортексин 0,5 мг/кг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10-14 дней.
В качестве средства, улучшающего обмен мозговой ткани могут быть использованы также:
· витамин В6 (пиридоксин), 5% раствор 0,1-0,3 мл внутримышечно 10-15 инъекций или перорально по 0,002 1 раз в сутки 10-14 дней,
· магне-В6 – ¼-½ таблетки 2 раза в день 2-4 недели
· корилип - ½ таблетки 1 раз – 20-30 дней.
Доказана эффективность применения L-карнитина в препарате:
· элькар – 75-100 мг/кг в сутки в 2 приёма не менее 30 дней.
Курсы сосудистой и ноотропной терапии повторяет через 2-3 месяца и проводят их в течение года 3-4 раза по показаниям.
Рассасывающая терапия проводится только! при наличии грубых изменений ЦНС. Противопоказана при наличии судорог в анамнезе. В качестве рассасывающих препаратов используются:
· церебролизин по 0,3-0,5 мл внутримышечно, 15-20 инъекций на курс
· липоцеребрин, в табл. по 0,125-0,25 г 1 раз в день в течение 3-4 недель.
Наряду с препаратами общего действия во все периоды заболевания проводится посиндромная терапия.
При гипертензионном синдроме легкой степени (негрубые глазные симптомы, расширение желудочков по данным УЗИ не более 5-8 мм, отсутствие судорог и резкого возбуждения) могут быть использованы легкие седативные и дегидратационные препараты, такие как:
Микстура с цитралью:
Р-р цитраля 1% - 1,0
Магния сульфат – 1,0
Настойка пустырника – 1,25 мл
Настойка валерианы – 1,5 мл
Р-р глюкозы 10% - 100,0
назначается по 1 ч.л. 3 раза в день в течение 3-4 недель. Обладает легким седативным и дегидратирующим действием. При необходимости усиления дегидратирующего эффекта р-р глюкозы в прописи может быть заменен 25-30% р-ром глицерина.
Возможно назначение дегидратирующего травяного коктейля (полевой хвощ, цветы василька, лист березы, лист брусники в равных количествах – 1 ч.л. сбора на 100 мл кипятка) по 1 ч.л. 4-6 раз в день (после 3-х месяцев жизни).
При выраженном синдроме внутричерепной гипертензии, нарастающей гидроцефалииболее оправдано назначение:
· сульфата магния 25% - 0,2 мл/кг внутримышечно или внутривенно №3-5 дней
· диакарб – 30-40 мг/кг массы в сутки (в табл. 0,25). Лучше использовать в виде порошка, содержащего 0,1-0,2 г питьевой соды или запивать таблетки 2% раствором соды. Суточная доза дается в 1-2 приема, схемы применения различны, подбираются индивидуально. Наиболее часто диакарб дается в течение 3-х дней, 2-4 дня перерыв или через день в течение 10-14 дней, затем перерыв. При упорном прогрессировании гипертензионно-гидроцефального синдрома курс лечения в среднем составляет 3-5 недель. Сочетается с обязательным назначением препаратов калия (аспаркам, панангин) по ¼ т. 2 раза в день на весь период приема диакарба.
Возможно также применение:
· верошпирона по ¼ табл. 1 раз в день
· триампура ¼ т. 1 раз, курсами по 7-10 дней
Для поддерживающей терапии может использоваться:
· 25-30% р-р глицерина по 1 ч.л. 3 раза курсами по 10-14 дней.
При синдроме повышенной возбудимости, судорожной готовностинаряду с дегидратирующей терапией назначаются
· барбитураты ( фенобарбитала, барбамил) – повышает чувствительность ГАМК рецепторов к ГАМК. Защищают мозга от циркуляторной гипоксии. Фенобарбитал назначается в дозе от 1 до 10 мг/кг массы в сутки, которая подбирается индивидуально. Продолжительность курса терапии также индивидуальна, обычно составляет от двух до 5-6 недель;
· магния сульфат, который подавляет освобождение медиаторов ( ацетилхолина), что приводит к центральной и периферической миорелаксации.
При необходимости, седативная терапия может быть дополнена назначением
· фенибута (30-40 мг_кг массы в сутки в 2 приема) и/или
· сибазона усиливает действие ГАМК на свои рецепторы. Обладает антигипоксическим действием. (диазепам, седуксен, реланиум) – 0,2 мг/кг массы в сутки (в табл. 5 мг).
При синдроме угнетения ЦНС,связанном с ишемией мозга, показано раннее назначение сосудистой (дибазол, кавинтон) и ноотропной (пирацетам, актовегин) терапии.
При вегетативно-висцеральных нарушениях помимо назначения вышеуказанных сосудистых препаратов, легкой дегидратирующей и седативной медикаментозной терапии могут быть использованы также успокоительные сборы из трав (корень валерианы, душица, пустырник, шишки хмеля, ясменник пахучий и др.) в виде отваров, седативных «подушек» и седативных ванн.
При упорных срыгиваниях рекомендуется дробное питание, профилактика аэрофагии (вертикальное положение после кормления), при отсутствии эффекта:
· новокаин, 0,25% раствор по 1 ч.л. перед каждым кормлением
· «Спазмолитический коктейль»:
- Аминазин 2,5% - 1,0
- Пипольфен 2,5% - 1%
- Новокаин 0,25% - 100 мл - по 1 ч.л. 3 раза в день за 30 минут до еды.
При диспептических расстройствах, метеоризме показано назначение активированного угля (по 0,1 г 3-4 раза в день), согревающий компресс на живот, массаж живота, при необходимости – назначение биопрепаратов.
Для улучшения обменных процессов могут использоваться также комплексы витаминов, предложенные сотрудниками лаборатории цитохимии (Нарциссов Р.П., Шищенко В.М.). Данные комплексы назначают перорально или ректально (в виде суппозиториев) курсами по 2-3 недели 3-4 раза в течение года.
Прописи метаболитных комплексов:
свечи:
Рибофлавин – мононуклеотид 0,002 г
Пантотенат кальция 0,005 г
Липоевая кислота 0,015 г
Масло какао 0,5 г
порошки:
Липоевая кислота – 0,002 г
Пантотенат кальция – 0,005 г
Тиамин, рибофлавин,
Витамин В15 – аа 0,001 г
Аскорбиновая кислота – 0,1 г.
Немедикаментозные методы
Не меньшее влияние на исход патологического процесса, особенно при наличии двигательных нарушений, миатоническом и других синдромах, оказывают немедикаментозные методы терапии, среди которых ведущее место имеют физические методы реабилитации.