Принципы формирования баз об ошибках человека

Базы данных об ошибках человека необходимы для анализа и прогнозирования безопасности рассматриваемой системы, предупреждения опасных ситуаций. Их можно разделить на следующие три категории.Базы экспериментальных данных: содержат результаты лабораторных экспериментов и заслуживают большего доверия, чем базы данных иного типа, поскольку в меньшей степени подвержены влиянию субъективных оценок, способных приводить к ошибкам. Однако необходимо иметь в виду, что с какой бы тщательностью ни формировались подобные базы данных, в них всегда присутствует значительный элемент субъективности.Базы эксплуатационных данных: являются более реальными, чем базы экспериментальных данных, однако сформировать такие базы довольно трудно, поскольку для этого требуется тщательная регистрация действий в реальных условиях эксплуатации. Подобные базы данных дают более удовлетворительные результаты, чем лабораторные исследования, поскольку в лабораторных условиях часто ставятся надуманные задачи.Известны [69] крупные базы эксплуатационных данных о параметрах эксплуатации оборудования. Одной из них является «Система регистрации и оценок данных о качестве работы (OPREDS)», позволяющая автоматически следить за всеми действиями оператора. Однако она приемлема только в некоторых ситуациях (например, в системах коммутации). Другим примером является «Банк данных о частоте ошибок по вине человека (SHERB)»,созданный фирмой Sandy. Ниже, в качестве примера, приведены оценки ошибок оп ераторов из документа WASH-1400 [69].

1. Выбор не простого переключателя, а управляемого с помощью ключа(это значение не учитывает ошибки принятия решения в случае, когда оператор неправильно воспринимает ситуацию и полагает, что данный ключ выбран правильно) — частота ошибок 10–5.

2. Выбор переключателя (или двух переключателей), непохожего по форме или по расположению на нужный переключатель при условии отсутствия ошибки в принятии решения; например, оператор включает переключатель с большой рукояткой вместо малого переключателя — частота ошибок 10–4.

3. Обычная ошибка человека при выполнении операции (например,

неправильное считывание таблички и в результате выбор ошибочного переключателя)— частота ошибок 3*10–3.

4. Обычная ошибка (упущение) человека, если в зале управления отсутствует

сигнализация о состоянии параметра, упущенного оператором(например, отказ, связанный с невозвращением испытательного клапана с ручным переключением в исходное положение после завершения технического обслуживания) — частота ошибок 10–2.

5. Простые арифметические ошибки при проведении самопроверки,но без выполнения повторных вычислений — частота ошибок 3*10–2.

6. Частота ошибок 1/Х — при условии, что оператор дотягивается до неправильного переключателя (или пары переключателей) и выбирает похожий

переключатель (или пару переключателей). Здесь Х — число неправильных переключателей (или пар переключателей), расположенных рядом с нужным переключателем. Формула 1/Х применима, если имеется до пяти или шести переключателей. При большем числе переключателей частота ошибок уменьшается, так как оператор тратит в этом случае больше времени,отыскивая нужный вариант. При числе переключателей до пяти или шести оператор не думает, и поэтому более вероятно, что он не ведет тщательный поиск.

7. Персонал другой рабочей смены не проверяет оборудование, если только не дается письменной директивы или специального перечня для проверки — частота ошибок 10–1.

8. Обычная частота ошибок при условии напряженной работы оператора,при которых очень быстро происходят опасные действия, — частота ошибок 0,2—0,3.Базы субъективных данных: составляются на основе экспертных оценок.

Создание таких баз обходится сравнительно дешево и не вызывает особых трудностей, поскольку большой объем информации может быть получен от небольшого числа опрошенных экспертов.Чтобы базы субъективных данных можно было использовать при анализе надежности работы человека, необходимо:

— обеспечить требуемую точность данных; для баз субъективных данных характерны определенные погрешности, поэтому нужно иметь в виду,что их точность всегда меньше, чем точность баз экспериментальных данных;

— гарантировать представительность экспертных оценок.

Субъективные данные должны поступать только от тех лиц, которые считаются высококвалифицированными специалистами, способными справиться с этой работой и которые, кроме этого, могли бы наблюдать за выполнением подобных заданий другими экспертами. Например, лучше получать данные от операторов, чем от специалистов по инженерной психологии;учитывать конкретный характер работы. Необходимо очень тщательно выбирать используемый метод оценки с учетом характера оцениваемой работы; правильно установить уровень экспертного оценивания. Факторы, определяющие качество оцениваемой работы, должны выявляться на начальном этапе оценочной деятельности. Кроме того, необходимо четко определить типы ошибок, характерных для рассматриваемого процесса выполнения задания; четко определить процедуру оценивания. Для получения

субъективных оценок необходимо четко описать применяемую процедуру;например, это может быть метод парного сравнения. Основное преимущество базы субъективных данных состоит в широком охвате всех параметров, по которым требуется иметь данные об ошибках.

6.3 Источники, факторы и порядок оценки рисков: индивидуальный, технический, экологический, социальный и экономический риски.

Под рискомследует понимать ожидаемую частоту или вероятность возникновения опасностей определенного класса, или же размер возможного ущерба (потерь, вреда) от нежелательного события,или же некоторую комбинацию этих величин. Применение понятия риск, таким образом, позволяет переводить опасностьв разряд измеряемых категорий. Риск, фактически, есть мера опасности.Часто используют понятие «степень риска» (Level of risk), по сути не отличающеесяот понятия риск, но лишь подчеркивающее, что речь идет об измеряемой величине.Все названные (или подобные) интерпретации термина «риск» используются в настоящее время при анализе опасностей и управлении безопасностью(риском) технологических процессов и производств в целом.Точное понимание употребляемого термина станет ясным после дальнейшегоознакомления с содержанием настоящей главы. Формирование опасных и чрезвычайных ситуаций — результат определенной совокупности факторов риска, порождаемых соответствующими источниками.Применительно к проблеме безопасности жизнедеятельности таким событием может быть ухудшение здоровья или смерть человека, авария или катастрофа технической системы или устройства, загрязнения или разрушение экологической системы, гибель группы людей или возрастание смертности населения, материальный ущерб от реализовавшихся опасностей или увеличение затрат на безопасность.Каждое нежелательное событие может возникнуть по отношению к определенной жертве — объекту риска. Соотношение объектов риска и нежелательных событий позволяет различать индивидуальный(Объект риска Человек. Источник риска Условия жизнедеятельности человека. Нежелательное событие Заболевание, травма,

инвалидность, смерть. ), технический (Объект риска Технические системы и объекты. Источник риска Техническое несовершенство,нарушение правил эксплуатации технических систем и объектов. Нежелательное событие Авария, взрыв, катастрофа, пожар, разрушение. ),экологический(Объект риска Экологические системы. Источник риска Антропогенное вмешательство в природную среду, техногенные чрезвычайные ситуации. Нежелательное событие Антропогенные экологические катастрофы, стихийные бедствия.), социальный(Объект риска Социальные группы. Источник риска Чрезвычайная ситуация,снижение качества жизни. Нежелательное событие Групповые травмы, заболевания, гибель людей, рост смертности.) и экономический(Объект риска Материальные ресурсы. Источник риска Повышенная опасность производства или природной среды. Нежелательное событие Увеличение затрат на безопасность, ущерб от недостаточной защищенности.)риски.

Индивидуальный рискобусловлен вероятностью реализации потенциальных

опасностей при возникновении опасных ситуаций. Его можно определить

по числу реализовавшихся факторов риска: R И = P t/ L f где: RИ — индивидуальный риск;P — число пострадавших (погибших) в единицу времени t от определенногофактора риска f;L — число людей, подверженных соответствующему фактору риска f в единицу времени t. Индивидуальный риск может быть добровольным, если он обусловлен деятельностью человека на добровольной основе, и вынужденным, если человек подвергается риску в составе части общества (например, проживание в экологически неблагоприятных регионах, вблизи источников повышенной опасности). Источники и факторы индивидуального риска: Внутренняя среда организма человека- Наследственно-генетические, психосоматические заболевания, старение, Виктимность- Совокупность личностных качеств человека как жертвы потенциальных опасностей, Привычки- Курение, употребление алкоголя, наркотиков,иррациональное питание, Социальная экология- Некачественные воздух, вода, продукты питания;вирусные инфекции, бытовые травмы, пожары, Профессиональная деятельность- Опасные и вредные производственные факторы, Транспортные сообщения- Аварии и катастрофы транспортных средств,их столкновения с человеком, Непрофессиональная деятельность- Опасности, обусловленные любительским спортом, туризмом, другими увлечениями, Социальная среда -Вооруженный конфликт, преступление, суицид,убийство, Окружающая природная среда-Землетрясение, извержение вулкана, наводнение,оползни, ураган и другие стихийные бедствия.

Технический риск —комплексный показатель надежности элементов техносферы.Он выражает вероятность аварии или катастрофы при эксплуатации машин, механизмов, реализации технологических процессов, строительстве и эксплуатации зданий и сооружений:

R T = Δ T t/ T f где: RТ — технический риск;Δ T — число аварий в единицу времени t на идентичных технических системах и объектах;T — число идентичных технических систем и объектов, подверженных общему фактору риска f. Источники и факторы технического риска: Низкий уровень научно-исследовательских работ-Ошибочный выбор направлений развития техники и технологии по критериям безопасности. То же, опытно-конструкторских работ-Выбор потенциально опасных конструктивных схем и принципов действия технических систем. Ошибки в определении эксплуатационных нагрузок.Неправильный выбор конструкционных материалов.Недостаточный запас прочности. Отсутствие в проектах технических средств безопасности. Опытное производство новой техники-Некачественная доводка конструкций, технологии,документации по критериям безопасности. Серийный выпуск небезопасной техники-Отклонение от заданного химического состава конструкционных материалов. Недостаточная точность конструктивных размеров. Нарушение режимов термической и химико-термической обработки деталей. Нарушение регламентов сборки и монтажа конструкций и машин. Нарушение правил безопасной эксплуатации технических систем-Использование техники не по назначению. Нарушение паспортных (проектных)режимов эксплуатации.Несвоевременные профилактические осмотры и ремонты. Нарушение требований транспортирования и хранения. Ошибки персонала - Слабые навыки действия в сложной ситуации. Неумение оценивать информацию о состоянии процесса.Слабое знание сущности происходящего процесса. Отсутствие самообладания в условиях стресса. Недисциплинированность.

Экологический риск выражает вероятность экологического бедствия,катастрофы, нарушения дальнейшего нормального функционирования

и существования экологических систем и объектов в результате антропогенного

вмешательства в природную среду или стихийного бедствия. Нежелательные

события экологического риска могут проявляться как непосредственно в зонах вмешательства, так и за их пределами:R O = Δ O t/O где: RO — экологический риск;Δ O — число антропогенных экологических катастроф и стихийных бедствий в единицу времени t;O — число потенциальных источников экологических разрушений на рассматриваемой территории.Масштабы экологического риска ROm оцениваются процентным соотношением площади кризисных или катастрофических территорий Δ S к общей площади рассматриваемого биогеоценоза S: ROm = Δ S/ S Дополнительным косвенным критерием экологического риска может служить интегральный показатель экологичности территории предприятия,соотносимой с динамикой плотности населения численности работающих):

O T = ± Δ L =± Δ M t/S где: OT — уровень экологичности территории;

_L — динамика плотности населения (работающих);

S — площадь исследуемой территорий;

_M — динамика прироста численности населения (работающих) в течение

периода наблюдения t:ΔM =G+F–U–V где: G, F, U, V — соответственно численность родившихся за наблюдаемый период, прибывших в данную местность на постоянное местожительство, умерших и погибших, выехавших

в другую местность на постоянное местожительство(уволившихся).

В этой формуле разностьG–U характеризует естественный, аF–V —

миграционный прирост населения на территории (текучесть кадров).

Положительные значения уровней экологичности позволяют разделять

территории по степени экологического благополучия и, наоборот, отрицательные значения уровней — по степени экологического бедствия. Кроме того, динамика уровня экологичности территории позволяет судить об изменении экологической ситуации на ней за длительные промежутки времени,

определить зоны экологического бедствия (демографического кризиса)

или благополучия. Источники и факторы экологического риска: Антропогенное вмешательство в природную среду-Разрушение ландшафтов при добыче полезных ископаемых; образование искусственных водоемов;

интенсивная мелиорация; истребление лесных массивов. Техногенное влияние

на окружающую природную среду- Загрязнение водоемов, атмосферного воздуха вредными веществами, почвы — отходами производства;

изменение газового состава воздуха; энергетическое загрязнение биосферы. Природное явление- Землетрясение, извержение вулканов, наводнение,

ураган, ландшафтный пожар, засуха.

 

Социальный рискхарактеризует масштабы и тяжесть негативных последствий чрезвычайных ситуаций, а также различного рода явлений и преобразований, снижающих качество жизни людей. По существу — это риск для группы или сообщества людей. Оценить его можно, например, по динамике

смертности, рассчитанной на 1000 человек соответствующей группы:

R C = 1000 (C 2– C 1)/ L* t где: RC — социальный риск;C1 — число умерших в единицу времени t (смертность) в исследуемой группе в начале периода наблюдения, например до развития чрезвычайных событий;C2 — смертность в той же группе людей в конце периода наблюдения,например на стадии затухания чрезвычайной ситуации;L — общая численность исследуемой группы. Источники и факторы социального риска: Урбанизация экологически Неустойчивых территорий-Поселение людей в зонах возможного затопления,образования оползней, селей, ландшафтных пожаров,извержения вулканов, повышенной сейсмичности региона. Промышленные технологии и объекты повышенной опасности-Аварии на АЭС, ТЭС, химических комбинатах,продуктопроводах и т. п. Транспортные катастрофы Техногенное загрязнение окружающей среды. Социальные и военные Конфликты- Боевые действия. Применение оружия массового Поражения. Эпидемии - Распространение вирусных инфекций. Снижение качества Жизни- Безработица, голод, нищета. Ухудшение медицинского обслуживания. Низкое качество продуктов питания. Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия.Экономический рископределяется соотношением пользы и вреда, получаемых обществом от рассматриваемого вида деятельности:

R Э = В/ П⋅100, где: RЭ — экономический риск, %;В — вред обществу от рассматриваемого вида деятельности;П — польза.В общем виде:В=Зб +У, где: Зб — затраты на достижение данного уровня безопасности;У — ущерб, обусловленный недостаточной защищенностью человека и среды его обитания от опасностей.Чистая польза, т. е. сумма всех выгод (в стоимостном выражении), получаемых обществом от рассматриваемого вида деятельности:

П=Д–Зб–В>0илиП=Д–Зп–Зб–У>0, где: Д — общий доход, получаемый от рассматриваемого вида деятельности;Зп — основные производственные затраты.Формула экономически обоснованной безопасности жизнедеятельности имеет вид:У<Д– (Зп+Зб). В условиях хозяйственной деятельности необходим поиск оптимального отношения затрат на безопасность и возможного ущерба от недостаточной защищенности. Найти его можно, если задаться некоторым значением реально достижимого уровня безопасности производства Кбп. Эту задачу можно решить методом оптимизации.Использование рассматриваемых видов риска позволяет выполнять поиск оптимальных решений по обеспечению безопасности как на уровне предприятия, так и на макроуровнях в масштабах инфраструктур. Для этого необходимо выбирать значения приемлемого риска.

Приемлемый рисксочетает в себе технические, экологические, социальные

аспекты и представляет некоторый компромисс между приемлемым уровнем безопасности и экономическими возможностями его достижения,т. е. можно говорить о снижении индивидуального, технического или экологического риска, но нельзя забывать о том, сколько за это придется заплатить и каким в результате окажется социальный риск.