Лечение
Больные должны наблюдаться кардиоревматологом и госпитализироваться при осложнениях. Больных изолированным митральным стенозом с одышкой, без признаков активного ревматизма, без значительного увеличения сердца следует направлять к кардиохирургу, с которым решают вопрос о целесообразности операции (протезирование клапана, или митральная комиссуротомия, или баллонная валвулопластика). Примерно у 20% оперированных в последующие годы развивается рестеноз.
Лекарственное лечение проводят при осложнениях и для профилактики рецидивов ревматизма. Если мерцание предсердий наблюдается у больного, не подлежащего операции, восстановление синусового ритма, как правило, не производят (за исключением редких случаев, когда мерцание является ранним осложнением), назначают дигоксин. При тахисистолическом мерцании и сердечной недостаточности показан дигоксин, диуретики, обычно необходимы антикоагулянты или антиагреганты. При митральном стенозе с синусовой тахикардией дигоксин не показан.
Показания к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин назначают под контролем МНО; стартовая доза составляет 2,5-5,0мг):
-митральный стеноз, осложненный ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная форма).
-тромбоэмболические осложнения в анамнезе, даже при сохраненном синусовом ритме).
-тромб в ЛП.
-размер ЛП >55мм.
Показания для проведения баллонной митральной вальвулопластики:
-Декомпенсация порока (СН по NYHA II, III или IV ФК) при умеренном или тяжелом стенозе и при соответствующей морфологии митрального клапана, отсутствии тромба ЛП и сопутствующей умеренной или тяжелой митральной регургитации.
-При отсутствии симптомов и умеренном или выраженном стенозе и соответствующей морфологии митрального клапана и наличии легочной гипертензии ( систолическое давление в легочной артерии больше 50мм.рт.ст.) в отсутствии тромба ЛП и сопутствующей умеренной или тяжелой митральной регургитации.
-Проведение баллонной митральной вальвулопластики целесообразно у пациентов с умеренным или выраженным стенозом с кальцинированными, жесткими створками клапана, с III-IVФК СН по NYHA, а также больным, которым противопоказано хирургическое лечение или оно сопряжено с высоким риском.
Показания к пластике (открытая комиссуротомия) или протезирование митрального клапана:
-СН III-IVФК при умеренном или тяжелом стеноз, когда:
*невозможно выполнить баллонную митральную вальвулопластику;
*баллонная митральная вальвулопластика противопоказана в связи с тромбом в ЛП, несмотря на терапию антикоагулянтами, или в связи с сопутствующей умеренной или тяжелой регургитацией;
*морфология клапана не подходит для баллонной митральной вальвулопластики.
- При умеренном или тяжелом митральном стенозе и сопутствующей умеренной или тяжелой регургитации (показано протезирование клапана, если невозможно проведение пластики).
-Целесообразно протезирование митрального клапана при тяжелых митральном стенозе и легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии 60мм.рт.ст.), симптомахСН I-II ФК, если не предполагается выполнение баллонной митральной вальвулопластики или пластики митрального клапана.