Снотворные средства 3 страница
Ñèíäðîì ïñèõè÷åñêîé çàâèñèìîñòè ðàçâèâàåòñÿ ïàðàëëåëüíî ñèíäðîìó èçìåíåííîé ðåàêòèâíîñòè è îáîãàùàåòñÿ âîçìîæíîñòüþ îïòèìàëüíîãî ïñèõè÷åñêîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â èíòîêñèêàöèè. Ïðàâäà, âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ äîêàçàòü ýòî çàòðóäíèòåëüíî ââèäó ñêëîííîñòè òàêèõ íàðêîìàíîâ ê ïåðåäîçèðîâêàì. Ñïîñîáíîñòü îïòèìàëüíîãî ïñèõè÷åñêîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â èíòîêñèêàöèè íàãëÿäíà ó íàðêîìàíîâ èíòåëëèãåíòíûõ ïðîôåññèé: îíè ñòðîãî êîíòðîëèðóþò ñâîè äíåâíûå äîçû, áîÿñü ðàçîáëà÷åíèÿ, è ðàçðåøàþò ñåáå ïåðåäîçèðîâêó âå÷åðîì, äîìà. Îêðóæàþùèå íà ðàáîòå íà÷èíàþò ïîäîçðåâàòü ýòèõ ëèö â çëîóïîòðåáëåíèè íàðêîòèêàìè íå ïî ïðèçíàêàì îïüÿíåíèÿ, à ïî íåìîòèâèðîâàííûì êîëåáàíèÿì íàñòðîåíèÿ è äèñêîîðäèíàöèè äâèæåíèé, óòðàòå ÷åòêîñòè ðå÷è (ñì. íèæå).
Синдром физической зависимости при злоупотреблении снотворными формируется быстро. Средний срок — полгода с начала систематического приема. Для сравнения скажем, что физическая зависимость при опиомании появляется через 1,5—2 мес, при гашишизме — через 1 — 1,5 года, при алкоголизме — через 2—6 лет.
Компульсивное влечение к интоксикации велико. Только при опьянении больной испытывает веселость, довольство, уверенность, комфорт. При умеренном опьянении его физическая активность максимальна. Оптимизация психических и физических процессов в состоянии опьянения даже столь грубым наркотиком, как снотворные, более наглядно, чем при опиоманиях, показывает сущность наркоманической зависимости.
Абстинентный синдром развивается в течение первых суток после последнего приема наркотика; возможно выделение 4 фаз.
Первая фаза абстинентного синдрома проявляется в расширении зрачков, ознобе, зевоте, гипергидрозе, бледности, чувстве неудовлетворенности, беспокойства. Больной не ест, не может заснуть. Появляется гусиная кожа. В течение первых суток наблюдается не описанный в литературе симптом — мышечная слабость. Особенно значительна мышечная слабость при интоксикации снотворными препаратами различных групп. Пациент напряжен, злобен.
Âòîðàÿ ôàçà абстинентного синдрома наступает к концу первых суток: судорожные сведения икроножных мышц, гиперрефлексия, мышечная гипертония, подергивание отдельных мышечных пучков, тики, мышечное беспокойство, мелкий тремор, подъем АД, тахикардия. Больной дисфоричен, часто тревожен, не лежит в постели, при ходьбе пошатывается, иногда падает. Некоторые жалуются на непереносимость шума, громких голосов, света.
Òðåòüÿ ôàçà абстинентного синдрома на 3-й сутки воздержания, включая всю предшествующую симптоматику, отличается появлением боли в желудке (а не в кишечнике, как при опийной абстиненции), рвотой, поносом, а также болью в крупных суставах, перед которыми неудобство, «потягивание» в мышцах отступают на задний план. Эти два симптома — боль в желудке и крупных суставах — недостаточно отражены в литературе. Кроме того, характерны сенестопатии — ощущение неопределенной локализации, меняющихся болей, наиболее постоянные из которых — давящие, тянущие в области сердца.
×åòâåðòàÿ ôàçà абстинентного синдрома развивается к концу 3-х суток отнятия, означает апогей абстинентного синдрома. Происходит разрядка напряженной дисфории. Иногда она переходит в депрессию — двигательная и аффективная подвижность падают. У части больных возникают большие судорожные припадки, до 3—5 в сутки. Припадки могут наблюдаться на протяжении последующих 3 сут. На 3—5-е сутки, иногда к концу недели, вероятен психоз, часто развивающийся при выходе из припадка.
Îïèñàííûé â ëèòåðàòóðå àáñòèíåíòíûé áàðáèòóðîâûé ñèíäðîì, êàê è ïñèõîç â åãî òå÷åíèè, íè÷åì íå îòëè÷àåòñÿ îò àëêîãîëüíîãî àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà è àëêîãîëüíîãî îñòðîãî ïñèõîçà. Îòëè÷èòåëüíûìè ñèìïòîìàìè îò ïîñëåäíåãî ÿâëÿþòñÿ â áàðáèòóðîâîì ïñèõîçå ìåíüøèé ãèïåðãèäðîç, ãðóáàÿ àòàêñèÿ, îòñóòñòâèå êðóïíîðàçìàøèñòîãî òðåìîðà, à òàêæå âûðàæåííîñòü äåïðåññèâíî-äèñôîðè÷åñêîãî íàñòðîåíèÿ è òðåâîæíîñòè. Îäíàêî îòíîñèòåëüíàÿ ñïåöèôè÷íîñòü ñâîéñòâåííà êàê àëêîãîëüíîìó, òàê è áàðáèòóðîâîìó äåëèðèþ. Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, áàðáèòóðîâûé äåëèðèé îòëè÷àåòñÿ îò àëêîãîëüíîãî áîëåå ãëóáîêîé ñòåïåíüþ ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ, ÷òî âûðàæàåòñÿ â îáøèðíûõ àìíåçèÿõ íà âûõîäå èç ïñèõîçà; íàáëþäàåòñÿ ìåíüøåå äâèãàòåëüíîå âîçáóæäåíèå; ÷àñòî áàðáèòóðîâûé äåëèðèé ïðîòåêàåò â ïðåäåëàõ ïîñòåëè (îòìå÷åíî Ã. Â. Ñòîëÿðîâûì, 1964). Êðîìå òîãî, áîëåå èíòåíñèâíà öâåòîâàÿ îêðàøåííîñòü ãàëëþöèíàòîðíûõ îáðàçîâ ïîäîáíî òîé, êîòîðàÿ áûâàåò ïðè ãàëëþöèíàöèÿõ íà îðãàíè÷åñêè èçìåíåííîé ïî÷âå (àðòåðèîñêëåðîç, ýïèëåïñèÿ); îòñóòñòâóåò «ñêà÷óùèé ýôôåêò» ñ ýëåìåíòàìè ñìåøëèâîñòè è âåñåëîñòè, ÷àñòî íàáëþäàåìûé ïðè àëêîãîëüíîì äåëèðèè.
Таким образом, делирий при барбитуратизме отличается от алкогольного делирия большей органичностью. Кроме этих отличий, можно указать следующие. Из наблюдавшихся нами острых первичных психозов в барбитуровой абстиненции более половины были психозами параноидными. Возможно, что это результат случайности. Необходимо учитывать и характер наблюдавшихся нами этих параноидных психозов. Бредовый психоз нередко становится затяжным, течение его вялым, слуховые галлюцинации не исчезали на протяжении 1,5—2 мес; в одном случае имели место конфабуляции. Таким образом, преобладание параноидной формы психоза при барбитуратизме, затяжной характер расстройства и включение эндогенной симптоматики (пролонгированный галлюциноз, конфабуляции) говорят о большей тяжести психозов, развивающихся в барбитуровой абстиненции. Обращает на себя внимание и быстрое в течение заболевания наступление психотических расстройств (от 2 до 6 лет злоупотребления), в то время как алкогольные психозы редко появляются ранее 10 лет пьянства1. Острых галлюцинозов у злоупотребляющих снотворными, описанных Г. В. Столяровым (1964), мы в наших наблюдениях не обнаружили.
Эпилептиформные припадки при барбитуровой абстиненции, по нашим данным, ничем не отличаются от таковых при
1Исключение — случаи употребления суррогатов спиртного.
алкогольной абстиненции и так же, как и при алкогольной абстиненции, не завершаются сном. После некоторого короткого периода оглушенности больной приходит в сознание.
Как бы ни был кратковремен психоз (но он все же всегда измеряется сутками, а не часами, как это возможно при алкоголизме), из него больной выходит лишь с остаточными признаками абстинентного синдрома. Так же, хотя и в меньшей степени, сокращают сроки абстинентного синдрома судорожные припадки.
Абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными опасен для жизни больного [Энтин Г. М., 1968; Parker A., 1961]. Длительность абстинентного синдрома —до 4—5 нед. Перелом в течении, если абстиненция развивается не по психотическому типу, возникает с появлением аппетита (на 10— 14-й день). Последние 1—2 нед оставшиеся признаки абстиненции следующие: периодически возникающее влечение к наркотику и как отражение этого наркотическое содержание сновидений; тревожность в пограничных между сном и бодрствованием состояниях, иногда пугающие сновидения; неустойчивый поверхностный сон с неустановившимся ритмом; спонтанные колебания настроения, легкое возникновение дисфории; повышенный аппетит; дистимия.
Ïðèìå÷àòåëüíî, ÷òî è ïðè ýòîé ôîðìå íàðêîòèçìà, çà ðåäêèì èñêëþ÷åíèåì «çàñòûâøèõ» ñèìïòîìîâ (äåïðåññèÿ, òðåâîãà, êîìïóëüñèâíîå âëå÷åíèå, áåññîííèöà), ñèìïòîìû èñ÷åçàþò ñîäðóæåñòâåííî ñ òîé ãðóïïîé ñèìïòîìîâ, â êîòîðîé îíè ïîÿâèëèñü, è â îáðàòíîì ê ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïîÿâëåíèÿ ïîðÿäêå.
Длительность II стадии заболевания в наших наблюдениях не превышала 12 лет у симптоматических больных и 5—7 лет у первичных наркоманов.
Стадия III. У лиц, злоупотребляющих снотворными, IIIстадию наркоманического синдрома мы наблюдали редко. Это были больные, злоупотребляющие снотворными средствами небарбитуровой группы. Не встретили мы и в литературе описания барбитуроманов, которых можно было бы оценить как страдающих наркоманией в IIIстадии: симптоматика истощения, падение толерантности, качественное изменение абстинентного синдрома и пр. Правда, Г. В. Столяров (1964) утверждает, что в развитии барбитуратизма наступает этап падения прежней толерантности, но полной клинической характеристики этих случаев не приводит.
Синдромы измененной реактивности, психической и физической зависимости претерпевают дальнейшее динамичное изменение. Наглядны снижение толерантности и утрата способности ощущать эйфорию. Больные, как правило, начинают в поисках оглушения комбинировать привычный наркотик с алкоголем и даже нейролептиками; многие переходят на преобладающий прием спиртных напитков и даже аминазина — становятся полинаркоманами или меняют форму нарко-тизма. В случаях, когда надо выглядеть социально приемлемыми, снотворные принимают дробными дозами, вызывая активацию психики и способность двигаться, выполнять простую работу.
Примечательно, что умеренная интоксикация делает больного внешне более здоровым, чем он казался, будучи трезвым. Наступившие к этому времени осложнения хронической интоксикации (см. ниже) тяжелые. Дизартрия, дискоординация, отупение постоянны; они слегка купируются приемом снотворного. Каждое опьянение, даже умеренной степени, сопровождается амнезиями. Передозировки часты, так как потеря контроля усугубляется на этой стадии выраженным слабоумием. Д. Д. Еникеевой (1987) отмечено, что в IIIстадии зависимости от снотворных средств наркотизация иногда приобретает перемежающийся характер: достав некоторое количество препарата, больной уже не может распределить его по часам и дням. Приняв в течение короткого промежутка времени весь запас, он впадает на 1—3 дня в оглушенное состояние, из которого, если выживает, несколько дней постепенно выходит. Таким образом, образуется тенденция к прерывистости, напоминающая циклы, видимые при некоторых формах наркотизма (алкоголизм, злоупотребление стимуляторами и пр.). Влечение к наркотику постоянно. При этом обсессивность его установить не удается в силу психического состояния больного. Поведение определяется неудержимым компульсивным влечением.
Абстинентный синдром утрачивает яркость, насыщенность и четкую фазовость. Наступление его отставлено на 2-е сутки воздержания; между спадом опьянения и началом абстиненции больной находится в тяжелой дисфории. Такие симптомы, как зевота, озноб, гусиная кожа, гиперемия лица, мышечная и сосудистая гипертензия, не возникают. Остальные симптомы появляются в незакономерной последовательности. Больной вял, крайне слаб, депрессивен. Жалобы на неприятные и болезненные, различной интенсивности ощущения. Больные не могут сказать, что болит в конечностях: то ли мышцы, то ли суставы, то ли кости. Чувствуют сдавливание, вытягивание в полостях (сердце, легкие, печень, желудок, кишечник). Нет данных для утверждения, что эпилептические припадки и абстинентные психозы учащаются в IIIстадии зависимости. Однако и вне связи с этими осложнениями периода лишения на высоте абстинентного синдрома возможны обнубиляция и оглушение. Абстинентный синдром затяжной, длится до 5—7 нед. Перелома в его течении, как это было во II стадии при появлении аппетита, отметить не удается. Остаточные явления — отсутствие аппетита, трудности засыпания и пробуждения, недостаточный по глубине и длительности сон, постоянная апатическая депрессия, суицидальные мысли, аспонтанность.
Причину редкости клинических наблюдений больных в III стадии наркомании снотворными средствами можно искать в характере осложнений при этой форме зависимости.
Ïîñëåäñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ õðîíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè (îñîáåííî áàðáèòóðàòèçìà) ñíîòâîðíûìè ñðåäñòâàìè.Осложнения в течении наркомании снотворными средствами появляются столь рано, что маскируют имеющуюся симптоматику, отражающую последствия собственно наркомании. Развитие заболевания в пределах I—IIстадии свидетельствует о сходстве тенденций развития и об однотипной по качеству (хотя неравновеликой по темпам) прогредиентности с наблюдаемыми при других формах наркомании. И анергию, и истощение мы видим у злоупотребляющих снотворными уже во IIстадии — барбитуромания, как и другие формы наркотизма, показывает и эту симптоматику. При всех формах наркотизма последствия типичны. Речь идет о том, что при наркоманиях снотворными обычно мы видим только начало развития этих последствий. Случаи III стадии, когда при других формах наркотизма эта симптоматика наиболее наглядна, малочисленны. Но тенденция, обнаруживаемая во IIстадии, подтверждает, что при дальнейшем развитии наркомании снотворными анергия и истощение достигнут той степени, какой они достигают при опиизме, гашишизме и алкоголизме IIIстадии.
Âî II стадии наркомании снотворными мы видим, что у больных резко падает работоспособность. Работают они короткими периодами при условии приема достаточной дозы (состояние психического и физического комфорта в интоксикации). Утомляемость, истощаемость внимания, недостаточная способность к концентрации, невозможность интенсивной деятельности начинают появляться и при режиме регулярной достаточной наркотизации. Сужается сфера интересов. Психическое истощение проявляется и в эмоциональной неустойчивости даже вне состояний дисфории.
Внешний вид больных характерен: они бледны, цвет кожи с землистым, грязным оттенком; они пастозны, особенно барбитуроманы. Пастозность, наклонность к отекам сходны с теми, что бывают у больных алкоголизмом. За счет пастозности сохраняется прежняя масса тела; такого похудания, как у опиоманов и гашишистов, мы не находим. Однако нет той гиперемии, которую мы видим и у трезвого алкоголика; лицо злоупотребляющего снотворными гиперемировано или при интоксикации в начале болезни, или в абстиненции IIстадии в последующем. Трофические нарушения у барбитуроманов представлены кожной гнойничковой сыпью. У всех больных этой группы раны долго не заживают, гноятся. Глаза, волосы теряют блеск. Волосы кажутся мертвыми.
Вне интоксикации отмечается постоянная гипотензия. При соматическом обследовании обнаруживаются поражение печени (различные этапы токсического гепатита, жировое перерождение, цирроз) и признаки миокардиодистрофии. Характерен гипоацидный гастрит. Язык покрыт коричневым несмываемым налетом. По преобладанию желтизны или черноты можно приблизительно судить о дозе. Некоторые снотворные дают черный с зеленым оттенком налет на языке (например, реладорм). Плохо пахнущий коричневый налет на языке, потеря аппетита и наклонность к запору наблюдаются во всех случаях заболевания.
Осложнения при наркомании снотворными проявляются очень рано, показывая, насколько злокачествен этот наркотик. Рассматривая случаи злоупотребления снотворными у больных неврозами, мы видим, что, несмотря на отсутствие у этих пациентов полностью сформированного наркоманиче-ского синдрома, клинические осложнения злоупотребления снотворным у них уже выражены. Другими словами, осложнения, инвалидизация опережают развитие наркоманической зависимости. Если взять отсчетом клиническую картину алкоголизма, то можно сказать, что осложнения при опиоманиях по сравнению с алкоголизмом сдвинуты к концу болезни, а осложнения при наркоманиях снотворными средствами приближены к началу заболевания. Осложнения злоупотреблением снотворными появляются иногда до того, как разовьются в полной мере последствия злоупотребления наркотиком — состояния анергии и трофическое истощение.
Самая брутальная патология, развивающаяся как осложнение злоупотребления снотворными средствами, может быть определена как состояние энцефалопатии. Энцефалопатия — органическое поражение головного мозга — характерна еще для некоторых форм наркомании веществами жирного ряда, при злоупотреблении летучими наркотически действующими средствами, алкоголем. О сходстве явлений хронической интоксикации алкоголем и барбитуратами писали еще первые исследователи барбитуратизма Н. Isbell, A. Frazer (1954): «Хроническая барбитуровая интоксикация напоминает алкогольную и ведет к падению интеллектуальных способностей, психической регрессии и неврологическим осложнениям».
Клиническая картина хронической барбитуровой интоксикации действительно напоминает алкогольную и так же, как алкогольная, должна считаться выражением токсической энцефалопатии. Барбитуровой энцефалопатии свойственны все клинические признаки энцефалопатии любой этиологии: неврологические симптомы и изменение психики органического характера. Однако, по нашим наблюдениям, барбитуровая энцефалопатия отличается от алкогольной рядом особенностей.
Это касается более быстрых темпов развития патологии, а также качественных особенностей изменения психики. Первая качественная особенность — выраженная брадипсихия, не БЬ1раженная при алкогольной деменции. Вторая — включение аффективных расстройств в виде депрессий и дисфории, которые хотя и есть при алкогольной энцефалопатии, но выражены в меньшей степени.
В связи с этим возникают два вопроса, требующих ответа от специалистов соответствующего профиля. Не усугубляется ли характерный интеллектуальный дефект эпилептиков — брадипсихия — получаемыми ими седативными средствами, в том числе барбитуратами? И в какой связи стоит учащение аффективных расстройств инволюционного возраста с практически повсеместно широко распространенным навыком пожилых людей принимать снотворное и транквилизаторы?
Третья качественная особенность — более грубая и диффузная неврологическая симптоматика при злоупотреблении снотворными (в частности, барбитуратами) в сравнении с таковой при алкоголизме.
Однако отмечено, что у барбитуроманов вероятно развитие синдромов Вернике и Корсакова, только в том случае, если они злоупотребляют и алкоголем.
Г. В. Столяров (1964) указывает еще на ряд отличий барбитуроманов от алкоголиков: отсутствие чувства юмора и идей ревности.