Компульсивного влечения

Äîëãèå ãîäû íàðêîìàíè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü ïðåäñòàâëÿëàñü ïñèõèàòðàì òîëüêî êàê àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì. Åñëè íå áûëî ïîõìåëüÿ, íå áûëî è àëêîãîëèçìà. Èñòîðèÿ íàðêîëîãèè — ïî ñóùåñòâó èñòîðèÿ îïèñàíèÿ è ëå÷åíèÿ àáñòèíåíòíîãî ñèíäðî­ìà. Äàæå òå÷åíèå, ðàçâèòèå àáñòèíåíòíîãî ñîñòîÿíèÿ — êàçà­ëîñü áû, îáÿçàòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ëþáîé áîëåçíè — íå ïðèâëåêàëè âíèìàíèÿ. Ïî ñóùåñòâó òîëüêî â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå (À. À. Ïîðòíîâ) âïåðâûå â 50-å ãîäû ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ áûëà äàíà äèíàìè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà, ïîêàçàíû ñòàäèéíîå ðàçâèòèå íàðêîìàíè÷åñêîé çàâèñèìîñòè, èçìåíå­íèå ñèìïòîìàòèêè â ïðîöåññå áîëåçíè.

Однако до настоящего времени предлагается лечение нар­комании, ограниченное лечением абстинентного синдрома как некоего типического, стабильного состояния обычно спе­циалистами другой медицинской дисциплины, пришедшими в наркологию. (Здесь больше подошло бы слово «набег».)

Раньше абстинентный синдром (наркоманию) лечили дру­гими наркотиками (морфинизм — кокаином, кокаинизм — большими дозами снотворных, в том числе барбитуратов, ме-пробаматом, другими транквилизаторами), инсулином, элек­тросудорожными процедурами, атропиновыми комами и даже лоботомией. Компульсивное влечение не привлекало внима­ния.

Кстати, принцип замещения мы находим уже в первых ме­дицинских пособиях средних веков. Так, в «Салернском ко­дексе здоровья» (XIII в.) читаем: «Если же опий чрезмерный кому-то во вред оказался, эта (Артемизия, полынь — И. П.) поможет трава, если пьется с вином в сочетаньи».

Ñåé÷àñ ïðåäëàãàþòñÿ ðàçëè÷íûå ôîðìû «î÷èñòêè îðãàíèç­ìà»: ýíòåðîñîðáöèÿ, ëèìôî- è ãåìîñîðáöèÿ, ãåìîäèàëèç, êè­øå÷íûé, ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç, ïëàçìîñîðáöèÿ, ïëàçìàôå-ðåç, ãàç êñåíîí, îõëàæäåíèå è ïåðåãðåâàíèå, ìíîãî÷àñîâûå ñàóíû è äð. Íà ýòîì ëå÷åíèå çàêàí÷èâàåòñÿ.

Особенно нужно сказать о стереотаксической нейрохирур­гии, от которой авторы ждут не только купирования абсти­нентного синдрома, но и отвращения пациента от наркотиков (безразличие на введение наркотиков). В соответствии с дав­ней наукой френологией Галля психические функции имеют точную локализацию не только в мозге, но и в рельефе чере­па. Еще в 60-е годы прошлого века появлялись работы о том, что, например, бред превращения в Христа топически связан с определенным полем височной левой доли. Современная наука давно отказалась от столь наивных представлений. Это касается и так называемых центров удовольствия, мишени стереотаксической хирургии. В настоящее время известны по крайней мере 7 мозговых структур, отвечающих возбуждением на введение наркотиков, и есть все основания считать эйфо­рию интегративным ответом.

Общим для всего этого разнообразия является не только подмена лечения наркомании лечением абстинентного син­дрома, но и то, что не принимается во внимание, не рассмат­ривается как цель терапевтического воздействия — личность больного наркоманией. Для психиатров и наркологов лич­ность пациента — реальный феномен, определяющий поведе­ние и жизнь пациента в целом, более весомый в развитии бо­лезни, чем абстинентный синдром. Личность столь сильный фактор, что определяет и течение, и исход болезни.

В связи с этим нужно добавить, что современное лечение абстинентного синдрома наркологами — сочетание (в зависи­мости от индивидуального состояния) нейролептиков, антиде­прессантов, опийных антагонистов — наиболее простая для решения терапевтическая задача. Доказательства этого успеха наркологии видны и при поверхностном взгляде. Раньше больные наркоманией содержались в беспокойных отделениях с механическим стеснением, некоторые психиатры отказыва­лись их вести. Сейчас часть больных можно лечить амбула-торно, многие достаточно комфортно переносят абстинент­ный синдром, а наркологи теперь могут различать и эпифено­мены (аггравацию, функциональные реакции и т. п.).

Лечение и компульсивного влечения, и абстинентного син­дрома сходно в пределах одной стадии болезни.

Компульсивное влечение купируется так же, как абсти­нентный синдром, только результат достигается быстрее, а иногда, если лечение начато при первых признаках компуль-сии, в течение 1 сут.

Во IIстадии зависимости и абстинентный синдром, и ком­пульсивное влечение требуют назначения таких нейролепти­ков, как галоперидол, хлорпротиксен, пропазин, дипироксим, трифтазин, тиаприд, неулептил, а также опиоидов — трамадо-ла (трамала), буторфенола, нубаина в апогее, а по мере спада остроты состояния возможно использование этаперазина, ан-тиоксикалса (с цинком), пиразидола, тералена, тизерцина, сонапакса, гептрала, хлорпромазина, неулептила, карбамазе-пина. Ингибиторы обратного захвата серотонина — флувокса-мин, пароксетин, флуоксетин — способны снимать боль и подавлять влечение. Тиаприд (нейролептик) и эулоксетин об­ладают выраженным анальгетическим эффектом. Диазепам (седуксен) обладает миорелаксирующим действием (уменьша­ет боли, сенестопатии), снижает АД. Разумеется, из этого пе­речня необходим выбор.

Ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêî ïðèìåíÿþò àíòèäåïðåññàíòû (êîàêñèë, êàðáàìàçåïèí, ýãëîíèë, êëîçàïèí, ðèñïîëåïò, ïàêñèë, àìèòðèïòèëèí, òðóêñàë, ýãëåê è äð.), ïîñêîëüêó äåéñòâèå èõ ÷àñòî îòñòàâëåíî, îäíîâðåìåííî ñ àíòèäåïðåññàíòàìè íàçíà­÷àþò òðàíêâèëèçàòîðû, äîçó êîòîðûõ ñíèæàþò çà 3—5 äíåé.  äàëüíåéøåì äëÿ êóïèðîâàíèÿ àáñòèíåíöèè è ñîñòîÿíèÿ íå­óñòîé÷èâîãî ðàâíîâåñèÿ áûâàåò äîñòàòî÷íî òîëüêî àíòèäå­ïðåññàíòîâ. Ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü ñïîñîáñòâóþùèì ñåðîòîíèíåðãèè, ïîâûøàþùèì ñåðîòîíèíîâóþ àêòèâíîñòü ìîçãà. Áîëåå äâóõ íåéðîëåïòèêîâ èñïîëüçîâàòü â òå÷åíèå ñó­òîê íåöåëåñîîáðàçíî: ïîìèìî èçëèøíåé ìåäèêàìåíòîçíîé íà­ãðóçêè, íåâîçìîæíî îïðåäåëèòü â ñëîæíîé êîìáèíàöèè íàè­áîëåå ýôôåêòèâíûé ïðåïàðàò è íàèáîëåå ýôôåêòèâíûå åãî äîçû äëÿ èíäèâèäóàëüíîãî ïàöèåíòà. Ñ ó÷åòîì ôîðìû íàðêî­ìàíèè äëÿ çëîóïîòðåáëÿþùèõ ñíîòâîðíûìè ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü òðèòòèêî, ôëóìàçåíèë, òèçåðöèí (âìåñòå ñ êîð­äèàìèíîì, ñóëüôîêàìôîêàèíîì, äðóãèìè êàðäèîñòèìóëÿòîðà­ìè, òàê êàê âîçìîæíî ñíèæåíèå ÀÄ), àìèòðèïòèëèí è ïðåïà­ðàòû ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ — êàðáàìàçåïèí (ôèíëåïñèí, òåãðåòîë). Îäíàêî ïðè íåêîòîðûõ ôîðìàõ çëî­óïîòðåáëåíèÿ áîëåå ýôôåêòèâíû îñîáûå ìåòîäû. Íàïðèìåð, ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ ïðè çëîóïîòðåáëåíèè ËÍÄÂ, êàëèïñîëîì; àãîíèñòû îïèàòíûõ ðåöåïòîðîâ — ïðè çëîóïîò­ðåáëåíèè ãåðîèíîì. Îáëåã÷àåò ñîñòîÿíèå îïèîìàíîâ íà âûñî­òå ñèíäðîìà ââåäåíèå 1 ìë 5 % ýôåäðèíà èëè 1 ìë 1 % òåêîäèíà âíóòðèìûøå÷íî (íå âíóòðèâåííî!).

При злоупотреблении стимуляторами показаны бромокриптин, эглонил, пиразидол, френолон, сиднофен, сиднокарб, глутаминовая кислота в больших дозах (до 12 г). При злоупотреблении психоделическими препаратами используют аминалон, проявляющий здесь транквилизирующий и сно­творный эффект, и нуредал, особенно показанный при сене-стопатиях (в первую половину дня из-за стимулирующего его действия).

Тизерцин при всех формах наркомании снижает агрессив­ность и протестное поведение (отказ от лечения).

С 1969 г. мы применяем для купирования абстинентного синдрома отечественный а-адреноблокатор пирроксан, эф­фективный при опиоманиях, если он вводится парентерально в разовой дозе 15—45 мг. Таблетированная форма препарата действует медленнее, но обладает более сильным соматовеге-тативным нормализующим и подавляющим влечение действи­ем, в том числе при алкоголизме; лекарство можно назначать амбулаторно. Пирроксан показан во II стадии зависимости, в IIIстадии необходимы сниженные дозы и контроль за уров­нем АД. Повышение систолического давления выше 130— 140мм в абстиненции IIIстадии зависимости — показатель для отмены препарата, поскольку свидетельствует о перена­пряжении истощенной симпатической иннервации.

Клонидин (клофелин) введен в наркологическую практику в начале 70-х годов XX в. [Lipman J. et al., 1978]. Вначале предполагалось, что препарат увеличивает синтез норэпинеф-рина, но, поскольку усиления выведения метаболитов катехоламинов показать не удалось, признается лишь его снижающее чувствительность и плотность рецепторов действие. Разовая доза —0,5—1,5 мг для купирования абстинентного синдрома. Этот препарат также требует контроля за сердечно-сосудистой деятельностью, а использование его в амбулаторной практике опасно (нельзя исключать сочетание с алкоголем и опиатами). В ряде случаев, однако, клонидин, как и пропранолол, сни­мая соматовегетативные симптомы абстиненции и компуль-сивного синдрома, оставляет психическое напряжение, беспо­койство и главное — влечение больного к наркотику. Пирроксан и клонидин менее эффективны при злоупотреблении сно­творными и психоделическими препаратами; в этих случаях показаны нейролептики.

 III ñòàäèè çàâèñèìîñòè àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì è êîìïóëüñèâíîå âëå÷åíèå òðåáóþò íàçíà÷åíèÿ íåéðîëåïòèêîâ ñòè­ìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ ñ âîçìîæíîé çàìåíîé èõ òðàíêâèëèçà­òîðàìè â òå÷åíèå 2—3 äíåé. Èñïîëüçóþò àìèòðèïòèëèí, ýãëî-íèë, àçàôåí, ïèðàçèäîë, òåðàëåí â óìåíüøåííûõ äîçàõ, ôðåíîëîí, òðèôòàçèí, ñèäíîêàðá, íåáîëüøèå êîëè÷åñòâà ãëóòàìè-íîâîé êèñëîòû, íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû, ñîíàïàêñ, ïðîâîäÿò êîðîòêèå êóðñû (íåñêîëüêî íàçíà÷åíèé) ñåäóêñåíà, ýëåíèóìà. Èíîãäà ìåëèïðàìèí îêàçûâàåò äîñòàòî÷íîå ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå íà ôîíå òîñêëèâîé äåïðåññèè. Îñòîðîæíîñòè òðåáó­þò ïñèõîòðîïíûå ïðåïàðàòû ãèïîòåíçèâíîãî äåéñòâèÿ (àìè­íàçèí, ñåäóêñåí).

Здесь требуется внимание к тому, что некоторые нейролеп­тики (в том числе пиразидол, эглонил) в зависимости от дозы или синдрома могут оказывать как седативное, так и стимули­рующее действие.

При утяжелении состояния больным и во II, и в III стади­ях можно однократно ввести малую дозу привычного нарко­тика, но больному говорить об этом нецелесообразно.

За рубежом заместительно используют для снятия опийной абстиненции метадон (10—15 мг каждые 4—6 ч с ежедневным снижением дозы на 20 %). У нас метадон запрещен как веще­ство, вызывающее наркоманическую зависимость. Но пир-роксан показывает не худшие терапевтические результаты. Да­же разрешенные к применению у нас опиоиды (трамал) могут впоследствии использоваться больными для получения эйфо­рии.