Организационные проблемы наркологии
Следует сказать, что существует либеральная точка зрения: больного наркоманией лечить не следует, пока он об этом не попросит (не подбирать лежащего пьяного, если он никому не мешает), наркотизация — вопрос его свободного выбора. Такой взгляд снимает проблему организации лечения: больные скорее оказываются в моргах или тюрьмах. Американские полицейские в частных беседах жалуются, что результатом «антипсихиатрического движения» стало закрытие многих психиатрических больниц. В их стране функцию психиатрических и наркологических лечебниц вынуждены выполнять тюрьмы. В лучшем случае больные наркоманией поступают в токсикологические пункты или общесоматические больницы, откуда быстро выписываются, не получая необходимой для них наркологической помощи.
Если говорить о лечении, то в мире существуют два подхода к терапии этих больных, чему соответствуют различные формы оказания помощи: сугубо медицинский и медико-социальный.
В нашей стране подход медицинский — это специализированные наркологические стационары и наркологические диспансеры, а несколько ранее — ЛТП для нежелающих лечиться. Помощь оказывается наркологическими и неспециализированными медицинскими учреждениями (токсикологические пункты, терапевтические, неврологические при соответствующих осложнениях больницы для психохроников).
В настоящее время помощь наркоманам оказывается в частных медицинских учреждениях. Лишь недавно появились самоорганизованные коммуны для больных наркоманией. Активны в работе с этими больными и религиозные структуры. Таким образом, мы приближаемся к западной модели лечения. Либерализация лечения, основанная на добровольности пациента, стала у нас возможной и успешной потому, что за последние годы в наркотизацию были вовлечены преморбид-но более здоровые молодые люди, поэтому возможной и успешной стала менее жесткая и категоричная форма организации лечения.
В западных странах более весома социальная помощь. Это, помимо упомянутых добровольных коммун, стационары для «детоксикации» и связанные с ними полуоткрытые, но в изолированных местах расположенные санатории, где обычный рекомендуемый срок пребывания — до 6 мес (курс отрыва от наркотиков, лечение имеющихся психических и телесных расстройств, психотерапия). Занятость обеспечивается культурным досугом, трудом. По окончании курса больной наркоманией поступает в ведение муниципальной социальной службы, обычно специализированного (для наркоманов и алкоголиков) комитета, служащие которого контролируют быт, семью и работу, оказывая помощь (материальную, трудоустройство, обеспечение и воспитание детей). Этой части работы с такими лицами — помощи в социальном и психологическом восстановлении — уделяется очень большое внимание. Социальная служба субсидируется как муниципалитетом, так и благотворительными фондами.
Затрудняет работу социальной службы высокая миграция населения за рубежом, особенно наркоманов и наркотизирующихся.
После лечения больной может обратиться во внегосударственную организацию — сообщества, клубы бывших наркоманов. Задача этих клубов — взаимопомощь, взаимоподдержка в сохранении воздержания, совместное здоровое времяпрепровождение, а также поиск злоупотребляющих и побуждение их к лечению в коммунах-общежитиях или в медицинской сети. Клубы бывших наркоманов (называемые «Синанон», «Феникс» и пр.) так же распространены за рубежом, как аналогичные по задачам клубы бывших алкоголиков (клубы «Анонимных алкоголиков»).
В ряде стран средства, предназначенные для социальной реадаптации лечившихся больных наркоманией, используются для организации санаториев, живя в которых на полном обеспечении, бывшие больные постепенно восстанавливают трудовые возможности и контакт со здоровыми людьми. Такие санатории организуются и частными благотворителями, подобно тому как организуются пункты консультации и помощи в городах.
Во многих азиатских и африканских странах полагают, что наркоманы — преступники и требуют наказания. Они выявляются полицией в облавах и добровольно за помощью не обращаются (официальная статистика основывается предположительно на количестве конфискованных наркотиков). Лишь в отдельных странах (Индия, Япония) наркоман считается больным, которому государство обязано предоставить медицинскую помощь. Эти страны заимствуют методы оказания помощи наркоманам в европейских странах и США. Специфической особенностью здесь является участие, еще большее, чем в Европе и США, религиозных активистов, которые привлекают заболевших в религиозные сообщества. (Методы управления психическим состоянием одной из японских религиозных сект — дзенбуддизма — заимствованы в свою очередь психотерапевтами США — дзентерапия. В Европе и США также используются приемы индийской йоги.)
Все системы организации помощи больным наркоманией на сегодняшний день недостаточно эффективны главным образом потому, что от этой помощи на разных ее этапах больные уклоняются. Первопричиной служат боязнь регистрации, а в дальнейшем обострение влечения, утрата психофизических, в том числе эмоциональных, возможностей к обычной жизни, где труда и обязанностей больше, чем удовольствий.
Организация помощи больным наркоманией в нашей стране нуждается в коренных изменениях. Существующие формы организации медицинской помощи не соответствуют такому сложному медико-социальному явлению, как наркомания. Основная форма этой помощи — стационар — не может осуществить социальную реабилитацию больного после проведенного лечения.
Как было показано, злоупотреблять наркотически действующими веществами чаще всего начинает особая личность, мировоззрение которой можно изменить воспитанием, но не медикаментами. Наркотизация дополнительно искажает личность ситуационно, окончательно отчуждая ее от общезначимых ценностей и интересов. Огрубляет личность, снижает ее интеллектуальные и эмоциональные возможности и биологический вред наркотических веществ. Следовательно, больной наркоманией требует длительной помощи и восстановления не только психофизических функций, но и здоровых ценностей, интересов, способностей к человеческим взаимоотношениям, желания трудиться.
Эта длительная работа перевоспитания не может проводиться в системе существующих организационных форм. После стационарного лечения больной, если он утратил здоровые социальные связи, должен находиться в особом заведении с трудовым режимом, свободным выходом (для работы), психотерапией и обязательными медицинским контролем и медицинской помощью. Это заведение послужит для промежуточного этапа между болезнью и здоровьем, откуда больных при необходимости можно будет возвращать в закрытый стационар.
При существующем положении больной наркоманией, даже стремящийся к выздоровлению, после лечения возвращается в прежнюю среду, где его ждут наркотики. Трудоустройство крайне сложно, квалификация снижена, остается тяжелый вид труда, часто в условиях холода и сырости. Естественно, ослабленный организм не выдерживает долго утяжеленных рабочих условий и наступает возврат болезни. Это особенно обидно, когда ситуация касается наркоманов, искренне желающих лечиться и при надлежащей помощи способных вернуться в нормальную жизнь.
В связи с трудностями выявления больных наркоманией, которые сами за лечением обращаются крайне редко, в стационарах накапливаются запущенные, неизлечимые случаи, «криминальные наркоманы», чей образ жизни делает неминуемым возврат к наркотикам после выписки. Это та часть больных наркоманией, которыми занимаются врачи, потому что нет необходимой социальной противонаркоманической службы (осуждение за злостное злоупотребление, нежелание лечиться, за тунеядство, дома для инвалидов-наркоманов). Эти больные наркоманией понимают свою безнаказанность, свое право выписаться и вернуться в больницу, когда хотят, поэтому поведение их часто бывает вызывающим.
Специалистам ясно, что ликвидация ЛТП для больных наркоманией и алкоголизмом не принесла пользы ни обществу, ни самим больным, хотя сохранила их гражданские права. При этом защитники гражданских прав, абстракции для которых превыше реалий жизни, забывают свой же принцип о границах свободы. В случаях специфических, случаях наркомании (и алкоголизма) свобода одного должна заканчиваться там, где начинаются страдания других.
В психиатрические больницы принимается также еще одна категория злоупотребляющих: молодые люди, не желающие учиться и работать, проводящие время в компаниях с поп-музыкой и наркотиками. Они еще не больны наркоманией, но по настоянию родителей или милиции госпитализируются, поскольку иных мер изоляции для них нет. Это тот случай, когда педагогическую и социальную запущенность предполагают лечить медикаментами, образ жизни — больницей.
Неоднородный состав пациентов создает, помимо сугубо специфических для наркомании, дополнительные трудности режима в наркологических отделениях, а также различия в показателях эффективности лечения. В общем можно сказать, что недифференцирование наркологических стационаров снижает эффективность — худшее портит лучшее.