ОТКЛОНЕНИЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ
Начиная с 1966 г. и в течение последних 15 лет в отечественной литературе исследования по проблеме слабовыраженных отклонений в психическом развитии опирались на клинико-нейрофи-зиологический подход в понимании причин школьной неуспеваемости в рамках различных проявлений ЗПР, обозначенных М. С. Певзнер. В качестве основной отличительной патогенной характеристики детей, испытывавших трудности в усвоении знаний и представлений на начальном этапе обучения по общеобразовательным программам, была рассмотрена незрелость эмоционально-волевой сферы по типу инфантилизма.
Данный термин был заимствован у французских психиатров Лорана и Лассега. В конце XIX в. они ввели его для обозначения особой задержки психофизического развития, которая возникает под воздействием различных инфекций и интоксикаций и проявляется в облике страдающих данной патологией. Таким образом, инфантилизм можно определить как «целостную структуру физических и психических признаков незрелости, несвойственной данному возрасту "детскости"»'.
Инфантилизм отчетливо проявляется в условиях, когда ребенок должен выполнять новые для него требования, в частности при переходе от дошкольного детства к школьному. Инфантильные дети двигательно расторможены, непоседливы, движения их порывисты, быстры, недостаточно координированны и четки. В классе такие дети ведут себя наивно, непосредственно, играют в принесенные с собой игрушки. Они не учитывают и не понимают школьной ситуации, не включаются в общую работу и прекращают ее при малейшем затруднении.
Такой инфантилизм называется гармоническим, черты эмоционально-волевой незрелости при этой форме выступают в наиболее чистом виде и часто сочетаются с инфантильным (субтильным или грацильным) типом телосложения.
Опираясь на нейропсихологические исследования, проведенные А. Р.Лурия, М.С. Певзнер связывала закономерности развития эмоционально-волевой сферы с закономерностями созревания ассоциативных лобных структур головного мозга, наиболее поздно формирующихся в онтогенезе. В тех случаях, когда темп их дифференциации по разным причинам несколько замедлен, это проявляется в инфантильных чертах, присущих детям дошкольного возраста. М.С.Певзнер считала, что незрелость эмоционально-волевой сферы, проявляющаяся в описанных выше особенностях поведения детей на начальном этапе обучения, может носить временный характер и преодолеваться в процессе развития, в условиях, учитывающих индивидуальную специфику личности ребенка. Все сказанное обусловило введение термина «временная задержка психического развития» применительно к детям с психофизическим инфантилизмом.
Однако при расширенном изучении школьников, стойко не успевающих в массовой школе, было обнаружено, что наибольшее число среди них составляют дети, у которых психофизический инфантилизм осложнен другими недостатками в развитии.
В 1966 г. М. С. Певзнер была опубликована классификация ЗПР, включающая следующие клинические варианты:
1) психофизический инфантилизм с недоразвитием у детей
эмоционально-волевой сферы при сохранном интеллекте (не
осложненный гармонический инфантилизм);
2) психофизический инфантилизм с недоразвитием познава
тельной деятельности;
3) психофизический инфантилизм с недоразвитием познава
тельной деятельности, осложненный нейродинамическими нару
шениями;
4) психофизический инфантилизм с недоразвитием познава
тельной деятельности, осложненный недоразвитием речевой функ
ции.
В последующие годы при обследовании детей, испытывающих трудности в обучении и обладающих слабовыраженными отклонениями в развитии, клинический диагноз ЗПР все чаще ставился в случаях, когда эмоционально-волевая незрелость сочеталась с недостаточным развитием познавательной сферы неолигофре-нической природы.
В качестве причин, приводящих к задержкам психического развития, М. С. Певзнер и Т. А. Власовой были выделены следующие.
Неблагоприятное течение беременности, связанное с:
болезнями матери во время беременности (краснуха, паротит, грипп);
хроническими соматическими заболеваниями матери, начавшимися еще до беременности (порок сердца, диабет, заболевания щитовидной железы);
токсикозами, особенно во второй половине беременности;
токсоплазмозом;
интоксикациями организма матери вследствие употребления алкоголя, никотина, наркотиков, химических и лекарственных препаратов, гормонов;
несовместимостью крови матери и младенца по резус-фактору.
Патология родов:
травмы вследствие механического повреждения плода при использовании различных средств родовспоможения, таких, как Щипцы, например;
асфиксия новорожденных и ее угроза.
Социальные факторы:
педагогическая запущенность в результате ограниченного эмоционального контакта с ребенком как на ранних этапах развития (до трех лет), так и в более поздние возрастные этапы.
Накопление данных, показывающих, что недостатки психического развития у детей, обследованных в начале обучения в связи со стойкой неуспеваемостью, часто сохраняются по психопатологическим показателям и в старшем школьном возрасте, привело к отказу от представлений о временности отклонений в развитии у детей с церебрастенией, приобретенной на ранних этапах пост-натального развития.
Более поздний вариант классификации ЗПР, предложенный К.С.Лебединской (1980), отражает не только механизмы нарушения психического развития, но и их причинную обусловленность.
На основе этиопатогенетического принципа были выделены четыре основных клинических типа ЗПР. Это задержки психического развития следующего происхождения:
конституционального;
соматогенного;
психогенного;
церебрально-органического.
Каждый из этих типов ЗПР имеет свою клинико-психологи-ческую структуру, свои особенности эмоциональной незрелости и нарушений познавательной деятельности и нередко осложнен рядом болезненных признаков — соматических, энцефалопати-ческих, неврологических. Во многих случаях эти болезненные признаки нельзя расценивать только как осложняющие, так как они играют существенную патогенетическую роль в формировании самой ЗПР.
Представленные клинические типы наиболее стойких форм ЗПР в основном отличаются друг от друга именно особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой аномалии развития: структурой инфантилизма и особенностями развития психических функций.
ЗПР конституционального происхождения. Речь идет о так называемом гармоническом инфантилизме (неосложненном психическом и психофизическом инфантилизме, по классификации М.С.Певзнер и Т.А.Власовой), при котором эмоционально-волевая сфера находится как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая нормальную структуру эмоционального склада детей более младшего возраста. Характерны преобладание игровой мотивации поведения, повышенный фон настроения, непосредственность и яркость эмоций при их поверхности и нестойкости, легкая внушаемость. При переходе к школьному возрасту? значимость для детей игровых интересов сохраняется. Гармони-, ческий инфантилизм можно считать ядерной формой психиче-,; ского инфантилизма, в котором черты эмоционально-волевой не-j зрелости выступают в наиболее чистом виде и часто сочетаются с| инфантильным типом телосложения.
Такая гармоничность психофизического облика, при известно! частоте семейных случаев, непатологичность психических особен-^ ностей позволяют предположить преимущественно врожденно конституциональную этиологию этого типа инфантилизма (А. Ф. Мельникова, 1936; Г.Б.Сухарева, 1965). Эта группа совпадает с описанной М.С. Певзнер: ЗПР конституционального происхождения. К этой группе были отнесены дети с неосложненным психофизическим инфантилизмом. Поданным Г.П.Бертынь (1970), гармонический инфантилизм относительно часто встречается у близнецов, что может указывать на патогенетическую роль гипотрофи-ческих явлений, связанных с многоплодием. Как пишет К.С.Лебединская (Актуальные проблемы диагностики ЗПР детей, 1982), эта форма незрелости эмоционально-волевой сферы может возникать вследствие обменно-трофических расстройств в течение внутриутробного развития. В этих случаях речь идет о конституциональном инфантилизме генетического происхождения.
ЗПР соматогенного происхождения. Этот тип аномалии развития обусловлен длительной соматической недостаточностью (ос-лабленностью) различного генеза: хроническими инфекциями и аллергическими состояниями, врожденными и приобретенными пороками развития соматической сферы, в первую очередь сердца (В.В.Ковалев, 1979).
ЗПР психогенного происхождения. Этот тип связан с неблагоприятными условиями воспитания, препятствующими правильному формированию личности ребенка (неполная или неблагополучная семья, психические травмы).
Социальный генез этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. Как известно, неблагоприятные сре-довые условия, рано возникшие, длительно действующие и оказывающие травмирующее влияние на психику ребенка, могут привести к стойким сдвигам его нервно-психической сферы, нарушению сначала вегетативных функций, а затем и психического, в первую очередь эмоционального, развития. В таких случаях речь идет о патологическом (аномальном) развитии личности. Этот тип ЗПР следует отличать от явлений педагогической запущенности, не представляющих собой патологического явления, а вызванных дефицитом знаний и умений вследствие недостатка интеллектуальной информации. Педагогически запущенных детей (имеется в виду «чистая» педагогическая запущенность, при которой отставание обусловлено только причинами социального характера) к категории ЗПР отечественные дефектологи не относят, хотя признается, что длительный дефицит информации, отсутствие психической стимуляции в сензитивные периоды может привести ребенка к снижению потенциальных возможностей психического Развития.
ЗПР психогенного происхождения наблюдается прежде всего при аномальном развитии личности по типу психической неустойчивости (Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1979; и др.), чаще всего обусловленной явлениями гипоопеки — условиями безнадзорности, при которых у ребенка не воспитываются чувства долга и ответственности, формы поведения, выработка которых связана с активным торможением аффекта. Не стимулируется развитие и познавательной деятельности, интеллектуальных интересов и установок. Поэтому черты патологической незрелости эмоционально-волевой сферы в виде аффективной лабильности, импульсивности, повышенной внушаемости у этих детей часто сочетаются с недостаточным уровнем знаний и представлений, необходимых для усвоения школьных предметов.
Вариант аномального развития личности по типу «кумира семьи» обусловлен, наоборот, гиперопекой — неправильным, изнеживающим воспитанием, при котором ребенку не прививаются черты самостоятельности, инициативности, ответственности. Для детей, имеющих данный тип ЗПР, на фоне общей соматической ослабленности характерно общее снижение познавательной активности, повышенная утомляемость и истощаемость, особенно при длительных физических и интеллектуальных нагрузках. Они быстро устают, им требуется больше времени, чтобы выполнить какие-либо учебные задания. Познавательная (и учебная) деятельность страдает вторично вследствие снижения общего тонуса организма. Для этого типа психогенного инфантилизма, наряду с малой способностью к волевому усилию, характерны черты эгоцентризма и эгоизма, нелюбовь к труду, установка на постоянную помощь и опеку.
Вариант патологического развития личности по невротическому типу чаще наблюдается у детей, в семьях которых имеют место грубость, жестокость, деспотичность, агрессия к ребенку, другим членам семьи. В такой обстановке нередко формируется личность робкая, боязливая, эмоциональная незрелость которой проявляется в недостаточной самостоятельности, нерешительности, малой активности и отсутствии инициативы. Неблагоприятные условия воспитания приводят к задержке развития и познавательной деятельности.
ЗПР церебрально-органического происхождения. Этот тип ЗПР занимает основное место в данной полиморфной аномалии развития. Он встречается чаще других вышеописанных типов, нередко обладает большей стойкостью и выраженностью нарушений как в эмоционально-волевой сфере, так и в познавательной деятельности.
Изучение анамнеза этих детей в большинстве случаев показывает наличие негрубой органической недостаточности нервной системы, чаще — резидуального1 характера: патологию беременности (тяжелые токсикозы, инфекции, интоксикации и травмы, несовместимость крови матери и плода по резус-, АВО- и др. факторам), недоношенность, асфиксию, травму в родах, постнатальные ней-роинфекции, токсико-дистрофирующие заболевания первых лет жизни.
Общим для данной формы ЗПР является наличие так называемой легкой дисфункции головного мозга1. Под легкой дисфункцией мозга (ЛДМ) понимается синдром, отражающий наличие легких нарушений развития, возникших в основном в перинатальном периоде, характеризующийся весьма пестрой клинической картиной. В состав синдрома входят различные состояния, заполняющие континуум между здоровыми и тяжело соматически и психически больными детьми. Данный термин был принят в 1962 г. для обозначения минимальных (дисфункциональных) нарушений головного мозга в детском возрасте.
Специальные исследования ЛДМ показали, что факторами риска являются: поздний возраст матери, рост и масса тела женщины перед беременностью, выходящие за пределы возрастной нормы, первые роды;
патологическое течение предыдущих беременностей;
хронические заболевания матери, особенно диабет, резус-конфликт, преждевременные роды, инфекционные заболевания во время беременности;
такие психосоциальные факторы, как нежелательная беременность, факторы риска большого города (ежедневная долгая дорога, городские шумы и т.д.);
наличие психических, неврологических и психосоматических заболеваний в семье;
низкая или, наоборот, чрезмерная (более 4000 г) масса ребенка при родах;
патологические роды с наложением щипцов, кесаревым сечением и т.п.
Церебрально-органическая недостаточность прежде всего накладывает типичный отпечаток на структуру самой ЗПР — как на особенности эмоционально-волевой незрелости, так и на характер нарушений познавательной деятельности.
Эмоционально-волевая незрелость представлена органическим инфантилизмом. При этом инфантилизме у детей отсутствует типичная для здорового ребенка живость и яркость эмоций. Больные Дети характеризуются слабой заинтересованностью в оценке, низким уровнем притязаний. Внушаемость у них имеет более грубый оттенок и нередко отражает органический дефект критики. Игровую деятельность характеризует бедность воображения и творчества, определенные монотонность и однообразие, преобладание
компонента двигательной расторможенности. Само стремление к игре нередко выглядит скорее как способ ухода от затруднений в заданиях, чем первичная потребность: желание играть часто возникает именно в ситуациях необходимости целенаправленной интеллектуальной деятельности, приготовления уроков.
В зависимости от преобладающего эмоционального фона можно выделить два основных вида органического инфантилизма:
неустойчивый — с психомоторной расторможенностью, эй-форическим оттенком настроения и импульсивностью, имитирующими детскую жизнерадостность и непосредственность. Характерны малая способность к волевому усилию и систематической деятельности, отсутствие стойких привязанностей при повышенной внушаемости, бедность воображения;
тормозимый — с преобладанием пониженного фона настроения, нерешительностью, безынициативностью, часто боязливостью, которые могут быть отражением врожденной или приобретенной функциональной недостаточности вегетативной нервной системы по типу невропатии. При этом могут наблюдаться нарушения сна, аппетита, диспептические явления, сосудистая лабильность. У детей с органическим инфантилизмом данного вида астенические и неврозоподобные особенности сопровождаются ощущением физической слабости, робостью, неумением постоять за себя, несамостоятельностью, чрезмерной зависимостью от близких.
В формировании ЗПР церебрально-органического генеза значительная роль принадлежит и нарушениям познавательной деятельности, обусловленным недостаточностью памяти, внимания, инертностью психических процессов, их медлительностью и пониженной переключаемостью, а также дефицитарностью отдельных корковых функций. Психолого-педагогические исследования констатируют у этих детей неустойчивость внимания, недостаточность развития фонематического слуха, зрительного и тактильного восприятия, оптико-пространственного синтеза, моторной и сенсорной стороны речи, долговременной и кратковременной памяти, зрительно-моторной координации, автоматизации движений и действий. Нередко обнаруживаются плохая ориентировка в пространственных понятиях «право-лево», явления зеркальности в письме, затруднения в дифференцировке сходных графем.
В зависимости от преобладания в клинической картине явлений либо эмоционально-волевой незрелости, либо нарушений познавательной деятельности ЗПР церебрального генеза можно условно разделить на два основных варианта: 1) органический инфантилизм; 2) задержка психического развития с преобладанием < функциональных нарушений познавательной деятельности. Как! правило, различные виды органического инфантилизма представ-| ляют собой более легкую форму ЗПР церебрально-органического! генеза, при котором функциональные нарушения познавательной деятельности обусловлены эмоционально-волевой незрелостью и негрубыми церебрастеническими расстройствами. Нарушения высших корковых функций имеют динамический характер, обусловленный их недостаточной сформированностью и повышенной ис-тощаемостью. Регуляторные функции особенно слабы в звене контроля. При втором варианте — доминируют симптомы повреж-денности: выраженные церебрастенические, неврозоподобные, психопатоподобные синдромы. Неврологические данные отражают выраженность органических расстройств и значительную частоту очаговых нарушений. Наблюдаются также тяжелые нейроди-намические расстройства, дефицитарность корковых функций, в том числе их локальные нарушения. Дисфункция регуляторньгх структур проявляется в звеньях и контроля, и программирования. Этот вариант ЗПР представляет более тяжелую форму данной аномалии развития. По сути своей эта форма нередко выражает состояние, пограничное с умственной отсталостью (разумеется, и здесь возможна вариабельность состояния по степени его тяжести).
Нейрофизиологические исследования Н. Н. Зислина с соавторами показали, что у детей с ЗПР с психическим инфантилизмом отклонения от нормы по показателям электрокорковой активности встречаются существенно реже, чем при ЗПР церебрально-органического генеза, и проявляются главным образом в несформированности корковой ритмики альфа-диапазона, редкой встречаемости генерализованной медленной активности, указывающей на дисфункцию подкорковых структур головного мозга. В онтогенезе у них отмечается более выраженная положительная динамика электрокорковых показателей, указывающая на формирование корково-подкорковых отношений, присущих нормально развивающимся сверстникам.
У детей с ЗПР церебрально-органического генеза старшего школьного возраста сохраняются выраженные отклонения показателей электрокорковой активности. Следует подчеркнуть, что при любом варианте ЗПР в период полового созревания возможна декомпенсация, осложняющая их адаптацию к более высоким социальным требованиям, предъявляемым к этому, возрасту, и проявляющаяся как в клинических, так и нейрофизиологических показателях.