ЗАЯВЛЕНИЕ. Прилагая Страховой полис № ___________ от «____»______________20 ____г.,

при следующих обстоятельствах:____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать связались ли с сервисной компанией)

Прошу оплатить сумму в размере рублевого эквивалента:

_________________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Страховое возмещение прошу:

Выдать наличными Перечислить в/на: _____________________________________________

Л/С ______________________________________ ИНН ________________________________________

Р/С ______________________________________ КПП ________________________________________

К/С ______________________________________ БИК ________________________________________

Полное наименование банка _______________________________________________________________

ФИО получателя _________________________________________________________________________

Информация о договорах страхования в других страховых компаниях (указать номер договора и наименование компании) __________________________________________________________________

Я заявляю, что сведения, сообщенные мной Страховщику в данном Заявлении, являются полными, правдивыми и точными, не упущены и не скрыты факты, касающиеся наступления страхового события. Я знаю, что сообщение заведомо ложных, а так же неполных сведений по вопросам, сформулированным в данном Заявлении, либо вопросам, заданным мне в отдельном письменном запросе Страховщиком, может явиться основанием для отказа Страховщика в признании случая страховым и осуществлении страховой выплаты. Я также обязуюсь предоставить Страховщику все запрошенные им документы, необходимые для признания произошедшего события страховым случаем. Я согласен с тем, что в случае моего отказа предоставить запрошенные документы, Страховщик вправе отказать в признании случая страховым и осуществлении страховой выплаты. Я разрешаю Страховщику собирать любую информацию, касательно обстоятельств страхового события.

Настоящим выражаю свое согласие на получение ЗАСО «ЭРГО Русь» (юр.адрес: 191060, РФ, Санкт-Петербург, пер.Кваренги, д.4) в целях исполнения договора страхования и перестрахования: медицинской информации от любого врача (медицинского учреждения), у которого я когда-либо консультировался и/или лечился, а также буду обращаться в последующем; на получение необходимой информации в правоохранительных, медицинских и других органах (учреждениях) для проверки предоставленной мной информации, а также для выяснения всех обстоятельств наступления страхового случая; на получение любой информации от страховых компаний, к которым я обращался на страхование, данное согласие дано без ограничения срока действия.

На основании «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» Застрахованный разрешает медицинским учреждениям предоставлять копии медицинских документов, отражающих его здоровье по запросу ЗАСО «ЭРГО Русь».

Настоящим выражаю согласие на передачу Страховщиком сведений, составляющих врачебную тайну перестраховщику, любым организациям, действующим по поручению и в интересах Страховщика, а также государственным органам и учреждениям по их письменному запросу.

Настоящим выражаю свое согласие на обработку всех содержащихся в настоящем заявлении и прилагающихся к нему документов персональных данных ЗАСО «ЭРГО Русь» (юр.адрес: 191060, РФ, Санкт-Петербург, пер.Кваренги, д.4) в целях исполнения договора страхования и перестрахования посредством выполнения следующих действий по обработке персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (изменение, обновление), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам, трансграничную передачу третьим лицам в следующие государства: Германия, Греция и Швейцария), обезличивание, блокирование, уничтожение; данное согласие дано без ограничения срока действия и может быть отозвано путем личной подачи письменного заявления на имя генерального директора ЗАСО «ЭРГО Русь».

«________»_____________20____г.

/______________/______________________

(подпись)