ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА
ГАЗОДЫМОЗАЩИТНИКА
Примечание:
Личная карточка газодымозащитника оформляется в виде книжки формата А6.
При переводе владельца СИЗОД в другое подразделение карточка пересылается по новому месту службы.
| Фамилия
|
|
| Имя
|
|
| Отчество
|
|
| Год рождения
|
|
|
По состоянию здоровья к использованию дыхательного аппарата со сжатым воздухом
|
|
|
| (годен или не годен, если не годен, то по какой причине)
|
|
|
| Председатель
ВВК (ВК)
| ______________
|
| ____________________
|
|
| (подпись)
|
| (расшифровка подписи)
|
|
«
|
|
»
|
|
|
|
года
|
|
М.П.
|
| Начальник
ГДЗС
| _____________
|
| ___________________
|
|
| (подпись)
|
| (расшифровка подписи)
|
|
«
|
|
»
|
|
|
|
года
|
| | | | | | | | | | | | |
Плановое медицинское освидетельствование
| Территориальный орган МЧС России, подразделение ФПС ГПС, учреждение МЧС России
| Дата и номер приказа, которым объявляется закрепление СИЗОД за личным составом
| Тип и наименование закрепленного СИЗОД
| Завод
ской номер СИЗОД
|
|
|
|
|
|
