Введение. «Повреждения живота и органов брюшной полости
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
на тему:
«Повреждения живота и органов брюшной полости. Сочетанные и множественные травмы. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе»
Студент: Пеков А.М.
Курс, группа: 402
Специальность: "Лечебное дело"
Научный руководитель: Бетуганов И.А.
преподаватель первой категории
Нальчик – 2015
СОДЕРЖАНИЕ
Введение………………………………….......................………………………… 4
Глава 1. «Повреждения живота и органов брюшной полости» ……………… 6
1.1. Этиология ………………...................……................................................ 6
1.2. Патогенез ………………...................……..................…………………… 6
1.3. Классификация ………………………...................……..................……. 7
1.4. Клиническая картина ......……………………………...................……. 13
1.5.Диагностика ……………………………………………………………... 15
Глава 2. «Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе» ……… 17
Заключение…………………………......................………………………. …… 18
Список использованной литературы…………………………………………... 19
Приложения ………………....................……………………………………… 20
Список сокращений
АД – артериальное давление
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ГКБ – городская клиническая больница
ДГЭ – догоспитальный этап
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
МТ – множественная травма
ОП – открытые повреждения
СМП – скорая медицинская помощь
СТ – сочетанная травма
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ПЖ – повреждения живота
ЭКГ – электрокардиография
Ps – пульс
Введение
Во всех развитых странах мира наблюдается тенденция к росту травматизма, которая обусловлена бурным развитием автомобильного
транспорта, механизацией трудовых процессов.
По данным ВОЗ, смертность от травмы третья по частоте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, причем гибнут главным образом люди молодого работоспособного возраста – от 25 до 40 лет. Вместе с тем особенностью современного травматизма является рост тяжелых видов повреждений – сочетанной и множественной травмы, приводящей к увеличению летальности и инвалидности.
В структуре травм мирного времени повреждения живота составляют от 2 до 4% среди других видов травм. Доминируют закрытые повреждения – наиболее тяжелый вид травм, трудный для диагностики. Именно в этой группе больных чаще всего допускаются диагностические ошибки, что, естественно, влияет на результаты лечения и прогноз.
Повреждения живота вследствие их многообразия невозможно сгруппировать в какую-либо одну все объемную схему. Существует множество классификаций повреждений живота. Более простые из них не охватывают всех вариантов повреждений, сложные - чрезвычайно громоздки и трудны для исследования.
Исходя из этого, классификация повреждений живота представлена в двух разделах: общем, в котором приведены черты, характерные для травмы живота вообще и сочетание травмы живота с другими анатомическими областями человеческого тела, и частном, в котором изложена характеристика повреждений отдельных органов. Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стационаре.
В структуре травм особое место занимает сочетанная травма (СТ), которая в настоящее время является одной из трех основных причин смертности населения, причем у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место [1, 8, 23, 32]. Смертность от СТ в России достигает 59-65 случаев на 100 тыс. населения, а число лет непрожитой жизни вследствие СТ составляет 7,3-12,9 лет [24, 25].
Структура досуточной летальности при множественных и сочетанных травмах характеризуется следующими данными: до 1 ч от момента наступления травмы погибает 15,09%, до 3 ч — 22,64%, до 6 ч — 13,2%, к концу первых суток — 49,05% [26].
Актуальность темы заключается в том, что повреждения живота и органов брюшной полости, сочетанные и множественные травмы являясь одним из наиболее тяжелых травм, требуют оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.Общая летальность в среднем составляет 30%, а первое месте по частоте повреждении занимают разрывы селезенки (26,2%), на втором месте (24,2%) — разрывы почки, на третьем (16,2%) — разрывы тонкой кишки и брыжейки, четвертое место отдано разрывам печени (15,6%) (см. приложение 2). Надо отметить, что количество пострадавших с повреждениями органов брюшной полости продолжает постоянно увеличиваться.
Эффективность оказания медицинской помощи при любой травме в значительной степени зависит от ее организации, которая немыслима без четкой классификации повреждений.
Предмет изучения – Повреждения живота и органов брюшной полости. Сочетанные и множественные травмы. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Цель работы – изучение особенности повреждении живота и органов брюшной полости, сочетанных и множественных травм, алгоритмы скорой и неотложной помощи при повреждении живота и показать, что прогноз неотложных состояний зависит от максимально ранней диагностики данных состояний, от объема и своевременного оказания неотложной медицинской помощи.
Задачи:
· Провести статический анализ частоты встречаемости при повреждениях живота и органов брюшной полости по результатам вызовов в ССМП с учетом возраста и пола (анализ карт вызовов СМП)
· Выявить эффективность доврачебной помощи при повреждениях живота и органов брюшной полости.
· Проанализировать тактику и алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при сочетанных и множественных травмах.
Предмет исследования: организационные механизмы, диагностические алгоритмы и лекарственные технологии скорой медицинской помощи, используемые ФСП на догоспитальном этапе у пациентов с повреждением живота и органов брюшной полости, с сочетанными и множественными травмами.
Объект исследования: является ФСП и его деятельность в организации неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе пациентам с повреждением живота и органов брюшной полости, с сочетанными и множественными травмами.
Методы исследования:
Научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:
организационный (сравнительный, комплексный) метод;
субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
Структура работы.Выпускная квалификационная работа состоит из введения, основной части (представленной двумя главами: теоретической и практической), заключения, списка использованной литературы. Дипломная работа представлена на 77 листах. Список использованной литературы содержит библиографическое описание 27 источников.
ГЛАВА 1. Повреждения живота и органов брюшной полости.
Травмой, или повреждением живота, называют анатомические и функциональные нарушения тканей и органов, возникающие в результате воздействия факторов внешней среды. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения или перитонита, представляющих непосредственную опасность для жизни больного.
1.1 Этиология
Причинами повреждений могут быть удар в живот или нижнюю часть грудной клетки, область таза, поясницу, сдавление между предметами, падение с высоты, взрывная волна, колюще-режущие предметы, осколок, пуля и т. д.
Воздействия могут быть механическими (удар, сдавление, растяжение), физическими (тепло, холод, электричество), химическими (действие кислот, щелочей, ядов).
Тяжесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов. Возможность и тяжесть повреждений зависит не только от силы и направления удара, но и от особенностей органа, степени его наполнения пищей, жидкостью или газами, положения пострадавшего в момент травмы, выраженности патологических изменений органов, сосудов, тканей.
1.2 Патогенез
Полноценная информация о механизме получения травмы помогает более правильной и быстрой диагностике. Механизмы повреждения: удары по брюшной стенке, во время занятия спортом, в быту, падения с высоты, сдавливания туловища на уровне живота при наезде колесами транспорта, при обвалах, дорожно-транспортные аварии.
При ДТП возможна травма ремнем безопасности («ременная» травма), при которой высока вероятность повреждения селезенки и печени, что необходимо учитывать при диагностике причины критического состояния (шок, гипотония). При огнестрельных ранениях характер раны зависит от калибра и скорости ранящего снаряда, а также траектории его движения в теле пострадавшего.
1.3 Классификация
Абдоминальная травма отличается широким разнообразием повреждений, наиболее часто повреждения вызывают непосредственные действия механической силы (удар, сдавление, растяжение) на ткани организма. Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).
Механические повреждения могут быть закрытыми и открытыми.
Закрытыми повреждениями – считают такие, при которых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относят ушибы, растяжения, подкожные разрывы органов и мягких тканей (мышц, сухожилий, сосудов, нервов). При ушибе отмечается болезненность в месте травмы, пальпируется гематома. При разрыве мышц у пострадавшего под кожей определяется дефект в мышцах, отмечаются болезненность, рефлекторно возникают парез кишечника, задержка газов и мочи.
Открытые повреждения – сопровождаются обязательным нарушением целостности кожи или слизистых оболочек (раны). ОП подразделяют на непроникающие, когда не повреждена брюшина, и проникающие, с повреждением органов брюшной полости (полых, паренхиматозных) и забрюшинного пространства. Абсолютными признаками проникающего ранения будут: выпадение в рану петли кишечника, сальника; истечение мочи, желчи. Все остальные признаки — относительные, и окончательный диагноз ставят только в стационаре (см. приложение 1).
Среди повреждений полых органов выделяют ушибы, надрывы, полные
разрывы, раздавливания. Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения). Подкапсульные гематомы могут привести к двухмоментному разрыву органа. Иногда при тяжелой травме наблюдается отрыв органа от его ножки и связочного аппарата.
Раны делят на ушибленные, колотые, резаные, рубленые и рваные.
Ушибленные раны возникают от сильного удара тупого предмета. Колотые ранения характеризуются небольшими размерами повреждения кожи при значительной глубине раневого канала. Резаные ранения имеют большую протяженность и линейное направление. Края ран чаще всего ровные. Рубленые раны характеризуются большим массивом разрушенных тканей. Рваные раны являются наиболее травматичными и чаще всего наиболее инфицированными.
Среди огнестрельных различают дробовые и пулевые ранения. Могут быть сквозными, слепыми и касательными. Характеризуются тяжестью, множественностью, обширностью повреждения тканей и органов. При пулевых ранениях объем повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. При осколочных ранениях самый большой объем повреждений наблюдается со стороны входного отверстия.
Различают одиночные и множественные повреждения органов брюшной
полости. Если орган имеет одну рану, повреждение называется монофокальным, если несколько, то полифокальным.
Существует еще следующие терминологии.
Изолированная травма– если у пострадавшего нет других повреждений,
кроме травмы живота. Летальность составляет 5–20%. Выделяют одиночную и множественную травму (множественные ножевые ранения).
Сочетанная травма– наличие других повреждений у пострадавшего с
травмой живота. Наиболее часто встречается сочетание черепно–мозговой
травмы и травмы живота, реже – травмы живота и опорно-двигательного
аппарата, травма живота и груди. Летальность достигает 50–90%. Наиболее
тяжелой является травма груди и живота.
Торакоабдоминальная травма. Всегда имеется повреждение диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличать одновременные
повреждения груди и живота без вовлечения диафрагмы.
Комбинированная травма. Помимо травмы живота имеется поражениедругим фактором (термическим, химическим, радиационным и т.п.).
Классификация повреждений различных органов.
а) Печень. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления.
1. Закрытые повреждения.
А. Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.
Б. Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты.
В. Локализация повреждения (по долям и сегментам).
Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
2. Открытые повреждения. Огнестрельные: пулевые, дробовые и осколочные, колото - резанные.
3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.
б) Селезенка. Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, силы инерции (падение с высоты). При закрытой травме груди встречаются повреждения селезенки отломками ребер. Разрыв капсулы селезенки с опорожнением подкпасульной гематомы и кровотечением в брюшную полость возникает на 3-7-е сутки после травмы. Известны случаи более позднего возникновения вторичного разрыва.
в) Поджелудочная железа. Открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы в силу её анатомического положения встречаются редко. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате прямого удара в живот рулевым колесом автомобиля при его столкновении. Кроме того, они встречаются при падении с высоты, чрезмерном и быстром сгибании и разгибании позвоночника.
В подавляющем большинстве наблюдений травма поджелудочной железы сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки.
В оценке тяжести повреждения следует учитывать и анатомическую локализацию травмы: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки поджелудочной железы.
г) Желудок. Открытые повреждения желудка чаще всего встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Это связано с тем, что большая часть органа спереди находится под защитой реберного каркаса, а сверху непосредственно прилегает к диафрагме. При этом нередко одновременно происходит ранение левой доли печени или селезенки.
Закрытые повреждения возникают при сильном ударе в эпигастральную область, падении с высоты. Переполнение желудка пищей приводит к гидродинамическому удару и способствует разрыву его стенки.
Различают ушибы, разрывы, размозжение стенки органа и полный отрыв желудка. Считается, что передняя стенка желудка подвержена разрывам, задняя размозжению. Крайне редко наблюдается полный отрыв желудка от пищевода, или желудка от двенадцатиперстной кишки.
д) Двенадцатиперстная кишка. Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки в силу её анатомического положения чрезвычайно редки, даже ножевые ранения двенадцатиперстной кишки часто сочетаются с ранением головки поджелудочной железы, верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Огнестрельные ранения и закрытая травма живота приводят к обширным разрушениям как двенадцатиперстной кишки, так и окружающих органов.
Повреждение забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, как правило сопровождаются возникновением гематомы, которая очень быстро приводит к флегмоне забрюшинной клетчатки.
е) Тонкая кишка. Повреждения тонкой кишки - самый частый вид травмы органов брюшной полости. Наличие в просвете кишки газа и жидкого содержимого способствует возникновению гидродинамического удара с повреждением стенки органа, иногда на довольно значительном повреждении. Закрытая травма живота, приводит чаще всего к одиночному разрыву петли тонкой кишки. В местах фиксации чаще возникают отрывы участка кишки от брыжейки с внутрибрюшным кровотечением и последующим некрозом кишки. Также при других видах повреждения тонкой кишки может произойти размозжение тонкой кишки, ушибы в виде кровоизлияний.
ж) Толстая кишка. Меньшая, по сравнению с тонкой кишкой, протяженность, относительная защищенность восходящей, нисходящей ободочной и прямой кишки, обуславливают более редкие повреждения толстой кишки. Чаще повреждаются подвижные её отделы - поперечная ободочная и сигмовидная ободочная. Причины и механизм закрытых повреждений толстой кишки примерно такие же, что и тонкой кишки. Особенность течения клиники, выражающаяся в раннем развитии перитонита или флегмоны забрюшинной клетчатки, имеет большое, если не решающее значение в определении хирургической тактики. Особую группу составляют повреждения прямой кишки при случайном или преднамеренном введении инородных тел и сжатого газа через заднепроходное отверстие, при постановке клизм. Все повреждения прямой кишки делят на внутрибрюшные и забрюшинные.
з) Сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Любое повреждение брюшной полости и забрюшинного пространства, естественно, сопровождается нарушением целости кровеносных сосудов. Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости является ранение большого сальника. Любое повреждение забрюшинно-расположенного органа, кровеносного сосуда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать нескольких литров.
и) Повреждение органов мочевой системы. Принято различать:
1.Повреждение почек без нарушения капсулы;
2.Повреждения непроникающие в чашечно-лоханочную систему, с образованием околопочечной гематомы;
3.Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы;
4.Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов.
Ножевые ранения мочевого пузыря встречаются относительно редко. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки встречаются при падении на острые предметы, в случаях огнестрельных ранений. При закрытой травме живота наблюдаются внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, механизм которых различен.
1.4 Клиническая картина
У каждого больного необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза и выяснение обстоятельств и механизма травмы. Обязательно берется кровь на определение содержания алкоголя. О травме передается информация в милицию.
Основной симптом – боль в животе. Боль может быть различной локализации, интенсивности и иррадиации (см. приложение 3). Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но в некоторых случаях боль в области травмы незначительная, однако в зоне иррадиации может быть выраженной.
При повреждении печени боль иррадиирует в правое плечо, селезенки – в левое плечо, при повреждении поджелудочной железы – в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо. При ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли «кинжальные», типичные для перфоративной язвы. При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных отделов) – как правило резкая. Для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая постоянная боль. Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится застойной при развитии перитонита. При повреждении желудка может быть примесь крови в рвотных массах. Задержка стула и газов чаще развивается при перитоните, однако может быть из-за паралитической непроходимости при забрюшинной гематоме. Выделение крови из прямой кишки может свидетельствовать о ее повреждении. Весьма характерны жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, коллаптоидные состояния, головокружение, холодный пот, нарушения зрения. Дизурические расстройства, макрогематурия говорят о повреждении органов мочевыделительной системы. Следует помнить, что анурия может быть связана с падением артериального давления ниже 90 мм. рт. ст.
Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами. При внутрибрюшном кровотечении может наблюдаться симптом «ваньки – встаньки», когда больной стремится занять сидячее положение. Для кровотечения в брюшную полость характерными признаками являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание. При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие симметричного и локального вздутия.
Необходимо детально отметить все ссадины, кровоподтеки, раны. Описание ран производится в следующем порядке (описывается каждая рана в отдельности): локализация раны по отношению к анатомическим ориентирам, ее размеры, форма, направление длинника, характер краев, состояние кожи вокруг раны, наличие кровотечения, наличие выпадения органов. Наличие выпавшего органа, истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи говорит о проникающем ранении. Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение внутренних органов. Необходимо помнить, что иногда напряжение мышц может быть при ушибе брюшной стенки, переломах нижних ребер, черепно–мозговой травме.
При развитии перитонита выявляются перитонеальные симптомы: Щеткина–Блюмберга, Воскресенского, Раздольского. Перкуторно при повреждении полого органа может исчезнуть печеночная тупость (симптом Спижарного), при наличии жидкости – притупление в отлогих местах живота. Аускультативно при перитоните или паралитической непроходимости может наблюдаться отсутствие кишечных шумов (симптом Шланге). В обязательном порядке проводится пальцевое ректальное исследование. При нем выявляется нависание и резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты стенки прямой кишки, наличие костных отломков при переломе костей таза, наличие патологических примесей.
1.5 Диагностика
Сложность диагностики повреждений живота, особенно закрытых, обусловлена стертостью клинических проявлений, разнообразием одновременных повреждений органов брюшной полости наличием сочетанной травмы. Большинство пострадавших поступают в состоянии шока, изменяющего клиническую картину повреждений внутренних органов.
А. клиническая диагностика.
Осмотр. Описание ран по признакам:
1. Локализация раны по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам.
2. Размеры ран в см.
3. Конфигурация
4. Направление раны
5. Характер краёв
6. Состояние кожи вокруг раны, с указанием распространённости изменений
7. Наличие кровотечения
Жалобы. Основной жалобой пострадавших является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях боль в области травмы отсутствует или может быть незначительной, в то время как боль в зоне характерной иррадиации является довольно сильной. Так же жалобы на тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушение мочеиспускания, гематурию, тенезмы, выделение крови из прямой кишки. Так же жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, головокружение, холодный пот, нарушение зрения, периодическая потеря сознания.
Анамнез. Тщательный сбор анамнеза, обстоятельств, связанных с травмой, может дать многое для установления характера повреждения, особенно при закрытой травме живота.
Объективное обследование. Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли. Осмотр брюшной стенки начинают с определения характера дыхательных экскурсий нижних отделов грудной клетки и живота. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. Используют методы пальпации, перкуссии и аускультации. Так же пальцевое исследование прямой кишки.
Б. Методы исследования. Лабораторные методы исследования: клинические анализы крови и мочи, исследование жидкости, полученной из брюшной полости.
Инструментальные методы диагностики. Обязательны такие лечебные мероприятия, как проведение зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря. Лапароцентез производят пострадавшим с неясной клинической картиной, при подозрении на повреждение органов брюшной полости.
Лапароскопия привлекает многих хирургов своей возможностью в значительном числе наблюдений без оперативного вмешательства установить точный топический диагноз.
Рентгенологические методы диагностики. Используют как безконтрастные, так и контрастные методы исследования. Обзорная рентгенография является быстрым, щадящим и достаточно информативным методом исследования при травме живота. К рентгеноконтрастным методам относится гастрография, цистография, экскреторная урография, ретроградная пиелография и вульнерография. Особое место занимает антография. Так же используются радиоизотопные методы диагностики, ультразвуковая диагностика.