Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Основными представителями этой группы являются β-адреноблокаторы. Антиангинальный эффект их связан преимущественно с блоком β -адренорецепторов сердца и устранением адренергических влияний. Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде. Гипотензивный эффект β -адреноблокаторов также способствует разгрузке сердца. Коронарное кровообращение не улучшается и может даже несколько ухудшиться. Таким образом, возникший при стенокардии дисбаланс между потребностью в кислороде и его доставкой устраняется за счет снижения потребности миокарда в кислороде. Определенное фармакотерапевтическое значение имеет также влияние β -адреноблокаторов на ЦНС. проявляющееся в виде анксиолитического эффекта.

Для лечения стенокардии используют β-адреноблокаторы неизбиратель­ного действия (анаприлин) и

β 1адреноблокаторы (талинолол, метопролол).

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

Эта группа включает препараты, расширяющие коронарные сосуды или устраняющие коронароспазмы. Механизмы их действия различны. Они могут быть связаны с непосредственным влиянием на гладкие мышцы сосудов либо опосредованы через гуморальные или нейрогенные влияния.

а) Коронарорасширяющие средства миотропного действия

К этой группе препаратов относятся дипиридамол, карбокромен, папаверин, но-шпа и др.

Дипиридамол (курантил, персантин, антистенокардин) является про­изводным пиримидина. Основное действие его заключается в снижении со­противления коронарных сосудов, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением им обратного захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента аденозиндезаминидазы. В результате в миокарде накапливаются повышенные концентрации аденозина. Как известно, аденозин обладает выраженным коронарорасширяющим действием и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало.

Следует отметить, что дипиридамол оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, что положительно сказывается на микроциркуляции в миокарде.

Применяют препарат при стенокардии без явлений атеросклероза коро­нарных сосудов. При окклюзии коронарной ветви атероматозной бляшкой применение дипиридамола не только не улучшает доставку кислорода к ишемизированной зоне, но может даже ухудшить его кровоснабжение. Это объясняется тем, что в ишемизированном миокарде мелкие коронарные сосуды расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию). Если ввести дипиридамол, произойдет расширение артериол и коллатералей в здоровой части миокарда и это еще больше уменьшит поступление крови и кислорода к ишемизированному участку миокарда (возникает так называемый симптом обкрадывания). Учитывая эту особенность действия дипиридамола, его иногда используют для выявления скрытой коронарной недостаточности.

В целом дипиридамол обладает невысокой антиангинальной активно­стью. Принимают его внутрь. Из побочных эффектов отмечаются диспеп­сические явления, головная боль, гипотензия.

Частота и тяжесть приступов стенокардии уменьшаются также при назна­чении карбокромена (интенкордин, интенсаин). Он вызывает выраженное и стойкое (в течение нескольких часов) расширение коронарных сосудов. При длительном применении способствует развитию коллатеральных сосудов. Де­ятельность сердца не угнетает, артериальное давление не снижает. Вводят его энтерально и парентерально. Иногда наблюдаются побочные эффекты (голов­ная боль, диспепсические расстройства и др.).

Для профилактики стенокардии используют также алкалоид опия изохинолинового ряда—папаверин (в виде гидрохлорида). Он относится к спаз­молитикам миотропного действия. Вызывает весьма умеренное расширение коронарных сосудов. В эксперименте показано, что папаверин угнетает фосфодиэстеразу и таким путем повышает содержание цАМФ, который способствует связыванию ионов кальция внутри мышечной клетки. В небольшой степени папаверин угнетает обратный захват аденозина. Показано также, что расширению коронарных сосудов предшествует повышение потребления миокардом кислорода. Папаверина гидрохлорид снижает тонус крупных сосудов и артериол, в том числе мозговых сосудов, а также оказывает спазмолитическое действие на вены и другие гладкомышечные органы. В больших дозах нарушает предсердно-желудочковую проводимость. Вводят папаверин энтерально и парентерально. Однако антиангинальная эффективность папаверина невысока.

По химическому строению и механизму действия к папаверину близок препарат тетрагидроизохинолинового ряда—но-шпа (дротаверин). Корона-рорасширяющее миотропное действие его несколько более выражено и продол­жительно, чем у папаверина.

б) Средства, обладающие β-адреномиметической активностью

К этой группе веществ относятся нонахлазин и оксифедрин.

Нонахлазин является производным фенотиазина. Он стимулирует деятельность сердца и увеличивает коронарный кровоток. В связи с тем что β -адреноблокатор анаприлин устраняет отмеченные эффекты нонахлазина, есть основания считать, что они связаны с возбуждением β-адренорецепторов коронарных сосудов и сердца. Однако в целом механизм антиангинального действия нонахлазина остается недостаточно ясным. Нонахлазин обладает умеренной противоаритмической активностью. На ЦНС оказывает слабое угнетающее влияние.

Назначают нонахлазин при лечении разных видов стенокардии. Лечебный эффект развива­ется через 2—5 дней от начала применения. Вводят препарат внутрь. Переносится препарат хорошо. Иногда наблюдаются зуд, эритематозные высыпания.

Нонахлазин противопоказан при выраженных нарушениях функции печени и почек. Естест­венно, что с β-адреноблокаторами его применять не следует.

в) Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы

Таким препаратом является валидол. Он представляет собой 25—30% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты. Эффективность валидола как антиангинального средства низкая. Валидол назначают для купирования стенокардии при появлении первых приступов, а также при легких формах ее. Несколько капель валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с валидолом помещают под язык (до полного рассасывания). Раздражая слизистую оболочку полости рта, валидол рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Если через 2—3 мин боль не проходит, можно считать, что валидол не действует и его надо заменить нитроглицерином.

Следует учитывать, что в комплексе терапии стенокардии используют не только антиангинальные средства, но и препараты из многих других фар­макологических групп. Среди них могут быть названы сердечные гликозиды, противоаритмические средства, седативные средства, антигипоксанты, антиатеросклеротические препараты, антикоагулянты, средства, препятствующие агрегации тромбоцитов.