СПЕЦІАЛЬНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження і додаткові методи дослідження.
ЗОВНІШНЄ АКУШЕРСЬКЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Зовнішнє акушерське дослідження проводять шляхом огляду, вимірювання| пальпації і аускультації.
Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної її віку. При цьому звертають увагу на зріст жінки, статура, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз і сосків. Особливу увагу звертають на величину і форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.
Дослідження тазу має значення в акушерстві тому, що його будова і розміри роблять вирішальний вплив на течію і результат|вихід| родів. Нормальний таз є однією з головних умов правильного перебігу родів. Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, утрудняють перебіг родів або представляють непереборні перешкоди для них. Дослідження тазу проводять шляхом огляду, пальпації і вимірювання його розмірів. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але| особливе значення надають попереково-крижовому ромбу (ромб Міхаеліса). При зовнішньому акушерському дослідженні вимірювання проводять сантиметровою стрічкою (коло променезап'ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, коло живота і висота дна матки над лоном) і акушерським циркулем (тазоміром) з метою визначення розмірів тазу і його форми.
Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільше коло живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона рівна 90-100 см) і висоту стояння дна матки - відстань між верхнім краєм лонного зчленування і дном матки. Наприкінці вагітності висота стояння дна матки рівна 32-34 см. Вимірювання живота і висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачувану вагу плоду, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатопліддя.
За зовнішніми розмірами великого тазу можна судити про величину і форму малого тазу. Вимірювання тазу проводять тазоміром. Тільки деякі розміри (виходу тазу і додаткові вимірювання) можна проводити сантиметровою стрічкою. Звичайно вимірюють чотири розміри тазу - три поперечних і один прямий. Обстежувана знаходиться в положенні на спині, акушер сидить збоку від неї і лицем до неї.
Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передневерхніх остюків клубових кісток| (spina iliaca anterior superior) - рівно 25-26 см.
Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) рівна - 28-29 см.
Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) - 31-32 см.
Conjugata externa (зовнішня кон’югата)- відстань між остистим відростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - рівно 20-21 см. Для вимірювання зовнішньої кон’югати обстежувана обертається на бік, пролягаючу нижче ногу згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а вищерозміщену витягує. Гудзичок тазоміра ставлять між остистим відростком V поперекового і I крижового хребця (надкрижову| ямку) позаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. По величині зовнішньої кон’югати можна судити про розмір істинної кон’югати. Різниця між зовнішньою і істинною кон’югатами залежить від товщини крижів, симфізу і м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої і істинної кон’югатами не завжди точне відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимірювання кола променезап'ясткового суглоба і індексу Соловьева (1/10 від кола променезап'ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо коло променезап'ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо коло променезап'ясткового суглоба більше 14 см. Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах тазу внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон’югаті 20 см і кола Соловьева 12 см (індекс Соловьева - 1,2) треба з 20 см відняти 8 см і отримаємо величину істинної кон’югати – 12 см. При колі Соловьева 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - істинна кон’югата буде рівна відповідно 9 і 10 см.
Про величину істинної кон’югати можна судити за вертикальним розміром крижового ромба і розміром Франка. Істинну кон’югату можна точніше визначити по діагональній кон’югаті.
У другій половині вагітності і в родах при пальпації визначають голівку, спинку і дрібні частини (кінцівки) плоду. Чим більший термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плоду. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Льовіцкого) – це пальпація матки, що послідовно проводиться, складається з низки певних прийомів. Обстежувана перебуває в положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї лицем до неї.
Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження. Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плоду, розташовану в дні матки. Для цього акушер долонні поверхні обох рук розташовує на матці так, щоб вони охоплювали її дно.
Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження.Другим прийомом визначають положення плоду в матці, позицію і вид плоду. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву і ліву її сторони і, обережно натискаючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плоду по її широкій поверхні, з іншою – дрібні частини плоду (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки і її збудливість, промацати круглі зв'язки матки, їх товщину і розташування.
Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. Третім прийомом можна визначити рухливість голівки. Для цього однією рукою охоплюють передлежачу частину і визначають, голівка це або тазовий кінець, симптом балотування голівки плоду.
Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Цей прийом, що є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити не лише характер передлежачої частини, але і місцезнаходження голівки по відношенню до входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає лицем до ніг обстежуваної, кладе руки по обох сторонах нижнього відділу матки так, щоб пальці обох рук як би сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує передлежачу частину. При дослідженні наприкінці вагітності і під час родів цим прийомом визначають відношення передлежачої частини| до площин тазу. Під час родів важливо з'ясувати, в якій площині тазу голівка перебуває своїм найбільшим колом або великим сегментом. Великий сегмент голівки – це найбільша її частина, яка проходить через вхід в таз при даному передлежанні. При потиличному передлежанні голівки межа великого її сегменту проходитиме по лінії малого косого розміру, при передньо-головному передлежанні – по лінії прямого її розміру, при лобовому передлежанні – по лінії великого косого розміру, при лицьовому передлежанні – по лінії вертикального розміру. Малим сегментом голівки називають будь-яку частину голівки, розташовану нижче за великий сегмент.
Про ступінь вставляння голівки великим або малим сегментом судять за даними пальпації. При четвертому зовнішньому прийомі пальці просувають углиб і ковзають ними по голівці вгору. Якщо при цьому грона рук сходяться, голівка стоїть великим сегментом у вході в таз або опустилася глибше, якщо пальці розходяться - голівка знаходиться у вході малим сегментом. Якщо голівка в порожнині тазу, вона зовнішніми прийомами не визначається.
Серцеві тони плоду вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, 120-160 разів на хвилину, що повторюються. При головних передлежаннях серцебиття краще всього прослуховується нижче за пупок. При тазових передлежаннях – вище за пупок.
М.С. Маліновській запропонував наступні правила для вислухування серцебиття плоду:
при потиличному передлежанні – поблизу голівки нижче за пупок на тій стороні, куди обернена спинка, при задніх видах – збоку живота по передній пахвовій лінії
при лицьовому передлежанні – нижче за пупок з тієї сторони, де знаходяться грудоньки (при першій позиції – справа, при другій – зліва)
при поперечному положенні – біля | пупка, ближче до голівки
при передлежанні тазовим кінцем – вище за пупок, поблизу голівки, на тій стороні, куди обернена спинка плоду.
Вивчення серцебиття плоду в динаміці проводять за допомогою моніторингу і УЗД.
ВНУТРІШНЄ (ВАГІНАЛЬНЕ) ДОСЛІДЖЕННЯ
Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним і середнім, чотирма – напіврукою, всією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежачу частину, стан родових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час родів, механізм вставляння і просування передлежачої частини і ін. У породіль вагінальне дослідження проводять під час вступу до родопомічної установи, і потім відходження навколоплідних вод. Надалі вагінальне дослідження проводять тільки за показами. Це дозволяє своєчасно виявити ускладнення перебігу родів і надати допомогу. Вагінальне дослідження вагітних і породіль є серйозним втручанням, яке повинні виконувати з дотриманням всіх правил асептики і антисептики.
Внутрішнє дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів (обволосіння, розвиток, набряк вульви, варікозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) і піхви. У піхву вводять фаланги середнього і вказівного пальців і проводять| його обстеження (ширина просвіту і довжина, складчастість і розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок і інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, укорочення, розм'якшення, розташування по подовжній осі тазу, прохідність зіву для пальця. При дослідженні в родах визначають ступінь згладженої шийки (збережена, укорочена, згладжена), ступінь розкриття зіву в сантиметрах, стан країв зіву (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при вагінальному дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежачу частину (сідниці, голівка, ніжки), де вони знаходяться (над входом в малий таз, у вході малим або великим сегментом, в порожнині, у виході тазу). Пізнавальними пунктами на голівці є шви, джерельця, на тазовому кінці - крижі і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостози і судити про ємкість тазу. Наприкінці дослідження, якщо передлежача частина стоїть високо, вимірюють| conjugata diagonalis, відстань між мисом (promontorium) і нижнім краєм симфізу (у нормі – 13см). Для цього пальцями, введеними в піхву, прагнуть досягти мису і кінцем середнього пальця стосуються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лонної дуги. Потім виводять з| піхви пальці, обмивають їх. Асистент вимірює на руці відмічену відстань сантиметровою стрічкою або тазоміром. За розмірами діагональної кон’югати можна судити про розміри істинної кон’югати. Якщо індекс Соловьева (0,1 від кола Соловьева) до 1,4 см, то з розміру діагональної кон’югати віднімають 1,5 см, а якщо більше 1,4 см, то віднімають 2 см.