Деловая игра. Кафедра внутренних болезней № 2 с курсом ПО
Кафедра внутренних болезней № 2 с курсом ПО
Приложение к методической разработке для преподавателя для проведения
практических занятий со студентами
vi курса лечебного факультета
«Хроническая болезнь почек»
Деловая игра
Составитель доцент Панченко Т.Л.
Действующие лица:
1. Участковый терапевт
2. – врач нефролог
3. – Эксперт терапевта
4. – В роли больного – преподаватель
Вводная информация:
Больная Д., 28 лет состоит на диспансерном учете с диагнозом: Хронический гломерулонефрит, латентный о варианта течения
В анамнезе в возрасте 26 лет - диагностирован острый гломерулонефрит, латентный вариант течения. Назначена иммуносупрессивная терапия плаквенилом, дезагреганты.
Через 6 месяцев в анализах мочи определялся белок 0,350 г/л, эритроциты 6-9 в п/з. По Нечипоренко лейкоциты до 1000 , эритроциты 14000, по Зимницкому уд вес от 1006 до 1028.
Сохранялась лабораторная активность крови – СОЭ 35 мм/час
Иммуносупрессивная терпаия усилена назначением преднизолоном в дозе 40 мг в сутки с хорошим эффектом. Принимала в течение 2-х месяцев. Участковым терапевтом рекомендовано снижение дозы преднизолона по ½ тб в 3 дня до поддерживающей 10 мг в сутки
Через 2 месяца состояние больной резко ухудшилось госпитализирована с выраженными отеками, артериальной гипертензией.
В анализах крови СОЭ 45 мм/час.
В анализах мочи протеинурия 1,6 г/л, эр. 10-15 в п зр.
Суточная потеря белка 1,8 г/л
СКФ 82 мл/мин.
Ан. мочи по Зимницкому: уд.вес 1008-1026
В ан. крови уровень мочевины 7,6 ммоль/л, креатинина 105 мкмоль/л
Проведена нефробиопсия – выявлен мезангио-пролиферативный тип ХГН. Назначена терапия преднизолоном в дозе 40 мг в сутки.
Проведена сочетанная пульс-терапия преднизолоном в дозе 1000 мг + циклофосфан 1000 мг в/в капельно.
В дальнейшем поддерживающая доза преднизолона составляла 10 мг в сутки, больная принимала в течение года и самостоятельно отменила. Состояние больной резко ухудшилось – появилась стойкая гипертензия с подъемом АД до 170/100 мм.рт.ст, отеки нижних конечностей, неприятный привкус во рту, отсутствие аппетита
При обследовании в анализах крови: Нв 86 г/л, СОЭ 22м/час.
В анализах мочи – протеинурия 2,3 г/л, эр. 20-25 в п. зр, цилиндры восковидные 4-5 в п. зр.
Суточная протеинурия до 2,5 г/л
СКФ 52 л/мин
В б/х анализе крови – уровень мочевины 13 ммоль/л, креатинина 154 мкмоль/л, уровень мочевой кислоты 486 ммоль/л, калий 5,6 ммоль/л,
уровень ХС 5,8 ммоль/л
Консультирована участковым терапевтом – рекомендован прием
прием эналаприла в дозе 10 мг+гипотиазид 12.5 мг утром
Вопросы для Участкового терапевта:
1. Какое осложнение развилось у больной
2. Оценить факторы прогрессирования ХПН
3. Как следует сформулировать диагноз.
4. Определите план обследования и лечения.
Ответы:
1. Хроническая болезнь почек- ХБП С3а А 3
2. Факторы прогрессирования ХПН
- активность основного заболевания
- гипертензия
- анемия
- протеинурия
- гиперурикемия
- гиперхолестеринемия
2. Обострение хронического гломерулонефрита, гипертонического варианта течения (мезангио-пролиферативный морфологический тип)
3. План обследования:
- общий анализ крови (уровень гемоглобина, СОЭ),
- общий анализ мочи (уровень протеинурии, мочевой осадок),
-б/х анализ крови: калий, натрий, фосфор, глюкоза, креатинин,
мочевина, мочевая кислота, ХС, триглицериды,
- УЗИ почек ( размеры почек и коркового слоя)
План лечения:
1. Консультация нефролога
2. объяснить пациенту важность соблюдения диеты, а также осуществлять контроль рациона и режима питания;
больным с прогрессирующей ХБП дать соответствующие
рекомендации относительно контроля содержания в пище
калия, фосфатов, белков, соли и калорийности рациона.
3. Контроль АД – в пределах 140/90 мм.рт.ст-ингибиторыАПФ
4. Петлевые диуретики
5. Статины
6. Препараты железа
.
Вопросы для эксперта:
1. Были ли совершены ошибки участковым терапевтом
2. Когда можно начать снижение индукционной дозы преднизолна
3. Ответы:
1. Несвоевременная отмена преднизолона и отсутствие консультации с нефрологом
2. Через 4-6 месяцев приема с началом клинико-лабораторной ремиссии
Далее преподаватель оценивает каждого участника деловой игры, указывая на ошибки в ведении больного.