Уважаемый ученик!
Перед тобой ряд утверждений, если ты согласен с утверждением, поставь знак «+» в графе ДА или ПОЖАЛУЙ, ДА, если не согласен, поставь знак «+» в графе НЕТ или ПОЖАЛУЙ, НЕТ, в зависимости от того, какой ответ тебе больше подходит. Представляй себе наиболее типичные ситуации и не задумывайся над деталями. Заранее благодарю тебя за проделанную работу.
| № | Утверждение | Да | Пожалуй, да | Пожалуй, нет | Нет |
| Если я принял решение, я всегда уверен, что не изменю его | |||||
| Я считаю, что делаю все, что должен делать в жизни | |||||
| При подготовке домашнего задания я всегда анализирую текст и выделяю в нем главное | |||||
| Мои приятели считают меня человеком ответственным | |||||
| Я всегда переделываю то, что получилось плохо, даже если никто от меня этого не требует | |||||
| Я могу пойти отдыхать, даже если не выполнил все, что наметил на день | |||||
| Я не всегда выполняю вовремя порученную мне работу по дому | |||||
| Если я считаю, что я прав, меня не волнует мнение окружающих | |||||
| Бывает так, что из боязни последствий я уклоняюсь от принятия решения | |||||
| Я не могу не выполнить работу, которую пообещал сделать, даже если мне не очень хочется | |||||
| Я легко совмещаю учебу и посещение секции | |||||
| Я всегда точно знаю, что обо мне думают другие |
Ретестовый коэффициент корреляции Спирмена между результатами первого и второго тестирования равен 0,646 при р ≤ 0,01.
Средний балл по группе «автономных» составил 9,87 при 
= 0,91, а по группе «зависимых» средний балл составил 3,32, при = 1,09.
Ключ к опроснику:
«Да»: 1, 2, 3, 4, 5, 8, 10, 11, 12.
«Нет»: 6, 7, 9.
За каждое совпадение ответа с ключем испытуемый получает 1 балл. Испытуемые, набравшие:
— от 9 баллов и более, относятся к группе «автономных»;
— от 4 баллов и менее, относятся к группе «зависимых»;
— от 5 до 8 баллов, относятся к группе «смешанных».