Критерии оценки кровопотери
При распознавании кровотечения оценивают и его тяжесть. Тяжесть состояния определяется прежде всего на основании клинической картины.
В случае наружных кровотечений её определяют, основываясь на характере кровотечения, размере кровоточащих сосудов, скорости излития крови. Тяжесть внутренних кровотечений выявляют по выраженности симптомов возникшей кровопотери и по скорости их нарастания.
Наибольшую опасность представляет одномоментная острая массивная кровопотеря. Если она достигает 2,0 — 2,5 л, то обычно наступает смерть. Потеря 1,0— 1,5 л крови проявляется развитием тяжелой клинической картины острой кровопотери, что требует проведения экстренной интенсивной терапии. О величине кровопотери можно судить по количеству излившейся крови, по клиническим данным (состояние сознания, цвет кожных покровов, уровень АД и частота сердечных сокращений, изменение пульса), а также на основании лабораторных данных (уровень гемоглобина, показатель гематокрита и ОЦК).
В настоящее время в выборе методов и режимов терапии следует ориентироваться не столько на объём кровопотери, сколько на индивидуальную реакцию больного на кровотечение и главным образом оценивать именно тяжесть общего состояния пациента. Первичным ориентиром при оценке тяжести кровопотери может служить шоковый индекс, в норме не превышающий 0,7. Индекс Альговера-Бурри (индекс шока) — это отношение частоты пульса (в 1 мин) к величине систолического АД. Чем выше этот показатель, тем большая опасность угрожает жизни пациента.
Более точно классифицируют тяжесть кровопотери на основании нескольких клинико-лабораторных признаков.
Приумереннойкровопотере(потеря не более 20% ОЦК) общее состояние пациента удовлетворительное или средней тяжести, имеют место общие признаки анемии, такие, как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечают побледнение кожи и сухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови возможен обморок. ЧСС - не чаще 100 в мин. Систолическое АД не ниже 110 мм.рт.ст. Индекс шока 0,8 - 1,0. ЦВД выше 5 см вод.ст. Диурез выше 30 мл/час. Hb выше 100 г/л. В случае явления ортостатической артериальной гипотензии, при умеренной кровопотере наблюдают учащение ЧСС на 20 в минуту и снижение АД более чем на 10 мм рт.ст. при перемене положения тела с горизонтального (лёжа) на вертикальное (сидя). Артериальная гипотензия в положении лёжа обычно свидетельствует о более тяжёлых степенях кровопотери.
Присреднейкровопотере(потеря 20-30% ОЦК) общее состояние больного средней тяжести или тяжёлое, выражены общие признаки острой кровопотери. ЧСС – 100-120 в мин. Систолическое АД 90 - 110 мм.рт.ст. (артериальная гипотензия в положении лёжа). Индекс шока 1,0-1,5. ЦВД 0 - 5 см вод.ст. Диурез 15 - 30 мл/час, т.е темп мочевыделения снижается до 50% нормы (в норме 1-1,2 мл/мин). Hb 80 - 100 г/л.
Притяжёлойкровопотере (потеря более 30% ОЦК) общее состояние больного тяжёлое или крайне тяжёлое. Сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении может наступить полная потеря сознания, резко выражены общие признаки острой кровопотери. ЧСС – более-120 в мин. Систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст.. Индекс шока выше 1,5. ЦВД ниже 0 см вод.ст. Диурез ниже 15 мл/час. Hb ниже 80 г/л. При этом развивается метаболический ацидоз. На электрокардиограмме появляются признаки ишемии миокарда.
КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного развивается гиповолемия — снижение объема циркулирующей крови. В ответ на это в организме больного включаются определенные компенсаторно-приспособительные механизмы.
• Веноспазм.
• Увеличение притока тканевой жидкости в сосудистое русло.
• Усиление и учащение сердечных сокращений.
• Олигоурия.
• Усиление и учащение дыхательных движений.
• Периферический артериолоспазм.
Все защитно-приспособительные реакции организма при острой кровопотере направлены в первую очередь на поддержание центрального кровообращения и сохранение нормального уровня АД. Организм старается ликвидировать возникшее в результате кровопотери опасное для кровообращения несоответствие ёмкости сосудистого русла сниженному ОЦК и повысить интенсивность сердечной деятельности и дыхания
Организм (прежде здоровый) может самостоятельно компенсировать потерю не более 25 % ОЦК за счет защитных реакций, но при условии, что кровотечение остановлено. Защитно-приспособительные механизмы довольно быстро включаются в борьбу с развивающейся гиповолемией в основном путем сужения сосудов, опорожнения депо крови и поступления в кровеносное русло жидкости из межклеточного пространства. При этом восполняется ОЦК, но концентрация гемоглобина уменьшается. Этим объясняется то, что в постгеморрагическом периоде содержание гемоглобина иногда снижается значительно в большей степени, чем непосредственно после кровопотери. При умеренном и слабом кровотечении кровообращение длительное время поддерживается на удовлетворительном уровне благодаря компенсаторным реакциям организма.