Психиатрия и неврология
Развитие психиатрии и неврологии в институтах.Среди людей всегда были душевнобольные, но вплоть до XVIII в. с ними обращались очень плохо, даже жестоко. Недавние заявления историков о том, что сумасшедшие счастливо бродили по средневековым деревням и их стали запирать и подвергать дурному обращению только в наше время, оказались мифами. Существовали частные и публичные психиатрические лечебницы для сумасшедших, но большинство больных оставались со своими домочадцами, которые, будучи не в силах справиться с ними, запирали и притесняли их. В лечебницах дело обстояло ненамного лучше: больным обычно просто предоставляли пристанище, а если и лечили, то такими традиционными методами старой медицины, как кровопускания и рвотные средства.
Новую область психиатрии вдохновили реформаторские импульсы Просвещения, и она преследовала цель создания психиатрической больницы как средства лечения сумасшедших. Термин «психиатрия» был введен Иоганном Кристианом Рейлом (1759-1813) в 1808 г., хотя, чтобы прижиться, ему, как и термину «психология», потребовалось несколько десятков лет. Психиатры эпохи Просвещения в конце 1790-х гг. ввели в нескольких европейских психиатрических лечебницах нравственную терапию.Под нравственной терапией подразумевалась психотерапия, в противовес традиционному медицинскому лечению. Целью нравственной терапии было не только изолировать душевнобольных, но и лечить их. Она еще не была психотерапией, но двигалась в этом направлении. В основе нравственной терапии была идея о том, что пациентам можно вернуть здоровье, освободив их от их цепей, а затем дав им возможность вести тщательно структурированную жизнь вместе с другими больными. Огромное воздействие оказала книга Филлипа Пинела (1745-1826), сделавшая нравственную терапию золотым стандартом для психиатрических лечебниц после 1801 г. К сожалению, рост числа душевнобольных на протяжении XIX в. одержал верх над благими намерениями первых психиатров, и к началу XX столетия психиатрические лечебницы снова превратились в места, где душевнобольных скорее содержали под стражей, а не лечили.
Психиатрия проникла в немецкие университеты несколько раньше, чем психология, в 1865 г. благодаря усилиям Вильгельма Гризингера (1817-1868). Поскольку в немецких университетах основное внимание уделяли исследовательской работе, психиатрия приобрела более научный характер. Ключевой фигурой в развитии современной психиатрии стал Эмиль Крепелин (1856-1926). Огромной проблемой, с которой столкнулись психиатры, было то, как разглядеть за беспорядочными симптомами саму болезнь. Крепелин был психиатром, которого вдохновляли идеи физиологии, он проводил исследования в лаборатории Вундта. Таким образом, получив подготовку ученого, он изучал истории болезней, выискивая паттерны симптомов и исходов. Результатом его исследований стало первое научное описание психиатрического диагноза — dementia praecox, заболевания, известного сейчас под названием «шизофрения». Он продолжал развивать нозологическую систему, произведшую революцию в диагностике и лечении душевнобольных. Крепелин отвлек внимание от содержания психотических симптомов — не имеет значения, связан ли бред параноика с сатаной или государством, и делал упор на том, связаны или нет специфические симптомы с причиной и последствиями основного заболевания.
Глава 2. Заложение основ 79
Менее серьезные, чем сумасшествие, проблемы — неврозы — лечили невропатологи. Невропатологи наблюдали за лечением на курортах с минеральными водами и консультировали своих пациентов в частных кабинетах. Но к концу века оба этих направления успешно слились в одно под названием психиатрии.
В обеих этих областях происходили изменения по направлению к психотерапии; этот термин был предложен двумя голландскими психиатрами в 1887 г. В нравственной терапии, помимо организованной жизни в психиатрической лечебнице, упор делался на терапевтических отношениях психиатра и пациента. На первых этапах невропатологи намеревались лечить своих пациентов физическими средствами, например обливая холодной водой чересчур возбужденных больных для того, чтобы успокоить предположительно перевозбужденные нервы, и прописывая молочную диету, отдых и массаж. Но постепенно невропатологи, как и психиатры, пришли к выводу, что беседы, устанавливающие рабочие отношения между пациентами и врачами, также могут быть полезными.
Теоретические направления в психиатрии и неврологии.Хотя большинство психиатров и невропатологов все больше признавали ценность психотерапии, они считали, что заболевания, которые они лечат, имеют биологические причины. Безумие, полагали они, вызывает нарушения в головном мозге; менее серьезные заболевания, например неврастению и истерию, — нарушения нервной системы. Психиатры в лечебницах, в частности, признавали, что симптомы безумия настолько запутаны, а страдания пациентов настолько велики, что причина заболевания должна таиться в мозге. Психиатры и невропатологи также придерживались мнения о генетических основах душевных болезней, поскольку они встречаются среди членов одной семьи чаще, чем возникают случайным образом. Некоторые психиатры выдвинули идею о биологической дегенерации,согласно которой сумасшествие представляет собой откат назад по эволюционной лестнице от рациональной человеческой природы к инстинктивной животной.
Существовал и альтернативный взгляд на доминирующую неврологическую и генетическую концепцию душевных болезней, романтическая психиатрия.Она получила такое название, поскольку ее сторонники полагали, что причины душевной болезни пациента лежат в его психологической истории и жизненных обстоятельствах, особенно эмоциональной жизни. Романтических психиатров называли также психически ориентированными, в отличие от биологически ориентированного большинства. Биологическую точку зрения в какой-то степени вдохновляли идеи философии Просвещения, считавших сумасшествие результатом ложного восприятия и плохого мышления. Напротив, романтические психиатры расценивали сумасшествие следствием страстей, выскользнувших из-под рационального контроля. На практике психиатры романтической школы часами обсуждали эмоциональную жизнь своих пациентов и пытались привить им религиозные и нравственные ценности. Продолжением романтической традиции стала психоаналитическая психиатрия (хотя Фрейд оспаривал это утверждение). В форме психоанализа романтическая психотерапия в значительной степени потеснила биологическую школу психотерапии, и это продолжалось вплоть до «биологической революции» 1970-х гг., когда психиатры снова обратили свои взоры на мозг и гены как причину психических нарушений.
80 Часть I. Введение