IV. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ. Механическое вмешательство
Механическое вмешательство
В 1986 году Black с соавторами опубликовали проспективное когортное исследование, выполненное среди 523 пациентов, из которых 89 имели ЧМТ и у всех из них использовались сапожки для перемежающей пневматической компрессии (2). Определялась частота клинически значимого тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. Общая частота развития венозной тромбоэмболии в популяции больных с интракраниальной патологией составила 3,8 % и ни одного случая венозной тромбоэмболии не было выявлено у пациентов с ЧМТ.
В нескольких исследованиях оценивалась эффективность механических средств профилактики ТГВ у нейрохирургических пациентов. Первое подобное сообщение было опубликовано Skillman с соавторами в 1978 году. В исследование было включено 95 пациентов, рандомизированных в зависимости от того, было им выполнено вмешательство или нет (13). Пациентам проводился ежедневный скрининг ТГВ с помощью сканирования радио-меченного фибриногена и пациентам с положительными результатами скрининга выполнялась контрастная венография для подтверждения диагноза. Авторы выявили, что в основной группе риск развития ТГВ составил 8,5%, в то время как в контрольной группе риск составил 25% (p < 0,005). Однако специально выделенных данных в отношении пациентов с ЧМТ представлено не было. В 1989 году Trupie с соавторами опубликовали результаты рандомизированного исследования, выполненного среди 239 нейрохирургических пациентов, из которых 57 имели ЧМТ (14). Для скрининга ТГВ использовалось сканирование радиомеченного фибриногена или имедансная плетизмография. Если наблюдались отклонения от нормы, пациентам выполнялась венография. Пациенты были рандомизированы в три группы: тех, у кого использовались чулки с градуированной компрессией, тех, у кого использовались чулки с градуированной компрессией + перемежающая пневматическая компрессия и группу, в которой не использовалась механическая профилактика. Частота развития ТГВ составила 8,8%, 9% и 16% соответственно. В группе использования только градуированной компрессии сообщается о 10 случаях смерти, ни одна из которых не была связана с венозной тромбоэмболией. Один случай легочной эмболии был обнаружен на вскрытии, но смерть у этого больного была связана с массивным отеком мозга. В двух оставшихся группах сообщается о четырех случаях летального исхода в каждой, ни один из которых не был связан с венозной тромбоэмболией.
Продемонстрированная эффективность механических мер профилактики ТГВ у нейрохирургических пациентов, пациентов с политравмой и пациентах с ЧМТ при минимальных побочных эффектах, позволяют нам рекомендовать их использование у всех пациентов с тяжелой ЧМТ. Однако, в связи с отсутствием данных с доказательностью Класса II применительно к ЧМТ для этого раздела, данным рекомендациям присвоен Уровень III доказательности. Очевидно, что использование градуированной компрессии и сапожков для перемежающей пневматической компрессии может быть ограничено при повреждении нижних конечностей.
Фармакологическое вмешательство
В 2002 году Kim с соавторами опубликовали серию случаев из 64 пациентов с тяжелой ЧМТ, поступивших в центр травмы Уровня I (7). Профилактика ТГВ заключалась в введении 5000 ЕД гепарина подкожно дважды в сутки. Для анализа пациенты сгруппированы в соответствии со временем начала профилактики ТГВ: менее или более чем через 72 часа после поступления. Не было обнаружено различий частоты развития ТГВ, ТЭЛА или смертности между группами. Однако небольшой размер выборки и ретроспективный характер исследования не позволяют сделать какие-либо заключения в отношении эффективности или безопасности раннего по сравнению с поздним началом профилактики низкими дозами гепарина после ЧМТ. Также в 2002 году Norwood с соавторами выполнили проспективное исследование на 150 пациентах с ЧМТ, получавших эноксапарин по 30 мг дважды в сутки, начиная с 24 часов после поступления в приемное отделение (10). Частота развития клинически значимого ТГВ составила 4%. Важно отметить, что в процессе данного исследования, протокол начала введения эноксапарина был изменен до 24 часов после какого-либо нейрохирургического вмешательства после двух случаев из 22 пациентов (9,1%), которым была выполнена краниотомия и развилось послеоперационное кровотечение, потребовавшее повторного хирургического вмешательства. Частота осложнений, связанных с кровотечением у пациентов, получавших консервативное лечение составила 3%. Частота выявленной с помощью Допплера ТГВ, которая сообщалась в исследовании Norwood была ниже, по сравнению с историческим контролем, однако также отмечалось более высокая частота осложнений, связанных с кровотечениями при раннем начале терапии эноксапарином.
В 2003 году Kleindienst с соавторами опубликовали серию случаев из 940 нейрохирургических пациентов, включая 344 пациента с ЧМТ, которым проводилась компрессия с помощью чулок и назначался цертопарин 18 мг однократно в сутки, начиная с 24 часов после поступления или операции (8). Профилактическое использование цертопарина у пациентов начиналось только в тех случаях, когда на КТ головы в течение 24 часов после поступления не было выявлено прогрессирования внутричерепного кровоизлияния. Пациентам не назначался цертопарин если он длительно получал оральные антикоагулянты или антитромбоцитарную терапию или если у них имелись нарушения гемостаза по данным коагулограммы, теста агрегации тромбоцитов или количество тромбоцитов было менее 100 000 в мл при поступлении. Пациентам, у которых имелись клинические подозрения на ТГВ, диагноз подтверждался с помощью Дуплексного УЗИ-исследования или венографии. Среди 280 пациентов, получавших цертопарин, ни у одного не было диагностировано венозной тромбоэмболии. Однако у 9 пациентов, включенных в исследование (3,2%) с ЧМТ развилось продолжающееся внутричерепное кровоизлияние, восьми из них потребовалось повторное оперативное вмешательство. Четверо из девяти пациентов с увеличившейся внутримозговой гематомой получали цертопарин до выполнения КТ-исследования. Существенное количество пациентов, которым потребовалось повторное оперативное вмешательство в этом исследовании, подтверждают опасения в отношении побочных эффектов терапии.
В 2003 году Gerlach с соавторами опубликовали проспективное когортное исследование, включившее 2 823 пациента, которым были выполнены интракраниальные хирургические вмешательства и которым назначался надропарин (0,3 мл/сутки), а также использовались компрессионные чулки в течение 24 часов после вмешательства (5). В это исследование были включены 231 пациента с ЧМТ (81 с субдуральными гематомами, 47 с эпидуральными гематомами, 42 с переломами костей черепа и 61 пациент, с декомпрессивной краниотомией). Не сообщалось о случаях клинически значимой венозной тромбоэмболии у этих пациентов. Однако у одного пациента, которому была выполнена хирургическая реконструкция базально-фронтальной области после тяжелой ЧМТ и у одного пациента, которому было выполнено хирургическое опорожнение хронической субдуральной гематомы, был диагностирован тромбоз глубоких вен голени. Частота развития клинически значимых послеоперационных гематом у пациентов, которым была выполнена эвакуация острых субдуральных гематом, составила 2,5%, 0% у пациентов, которые были прооперированы по поводу эпидуральных гематом и 1,6% среди пациентов, подвергшихся декомпрессивной краниотомии. В этом исследовании также указывается на вероятность того, что пациенты с различными видами ЧМТ могут иметь различный риск при профилактическом использовании НМГ. Однако дальнейший анализ затруднен из-за небольшого размера выборки и отсутствия группы контроля.
Хотя исследования по фармакологической профилактике ТГВ у пациентов с тяжелой ЧМТ, также как и исследования на пациентов плановой нейрохирургии показывают, что низкие дозы гепарина или НМГ эффективно снижают риск венозной тромбоэмболии, доступные данные свидетельствуют также о том, что существует повышенный риск внутричерепного кровоизлияния у этих пациентов. Данные обсервационных исследований свидетельствуют о том, что фармакологическая профилактика должна использоваться в периоперационном периоде, но конкретные безопасные сроки начала профилактики плохо определены. Более того, на основании существующих к настоящему времени доказательств, невозможно сформировать какие-либо рекомендации в отношении предпочтительного препарата и оптимального режима дозирования у нейрохирургических пациентов.
Сравнение механической и фармакологической профилактики
В нескольких исследованиях сравнивалась эффективность и частота развития осложнений при использовании НМГ или низких доз гепарина для профилактики ТГВ и механической профилактики у пациентов, которым выполнялись плановые нейрохирургические вмешательства (1). Agnelli с соавторами сравнивали эноксапарин (40 мг однократно в сутки), начатый спустя 24 часа после операции с использованием только компрессионных чулок у пациентов, которым выполнялись плановые краниальные или спинальные вмешательства. У пациентов, получавших эноксапарин, отмечался более низкая частота развития ТГВ, по сравнению с теми, у кого профилактика ограничивалась механической компрессией (17% против 32%, p = 0,004). Также наблюдался более низкий уровень проксимального ТГВ (5% против 13%, p = 0,04). Не отмечалось значительных различий риска серьезных (3% против 3%) и малых (9% против 5%) геморрагических осложнений между группами. В исследовании Nurmohamed с соавторами также отмечалось статистически не значимое снижение риска проксимального ТГВ и легочной тромбоэмболии (6,9% против 11,5%, p = 0,065) у пациентов, которым назначался надропарин и использовались компрессионные чулки, по сравнению с теми, у которых использовались только компрессионные чулки (11). Однако в этом исследовании отмечалась тенденция к более высокой частоте серьезных геморрагических осложнений (2,5% против 0,8%, p = 0,087) у пациентов, получавших надропарин. Данные этих исследований свидетельствуют о том, что фармакологические препараты более эффективны, чем механическая профилактика в отношении ТГВ у нейрохирургических пациентов. Однако любые попытки экстраполировать эти данные с плановых нейрохирургических пациентов на пациентов с ЧМТ должны предприниматься с осторожностью, поскольку у последних чаще отмечаются внутричепные кровоизлияния с риском расширения.