Оценка и гарантия качества в здравоохранении
Оценка
В исследовании психотерапии, а также в здравоохранении требование оценки уже давно является основным принципом. Оценку можно определить (Wottawa & Thierau, 1990, S. 9) следующим образом: «Процесс оценки значения продукта, процесса или программы, что не обязательно требует систематических методов или подтвержденных доказательств для обоснования оценки». Оценочное исследование направлено, во-первых, на имеющуюся систему обслуживания, во-вторых, это может быть оценка программ в связи со структурными изменениями в сфере здравоохранения. При структурных изменениях необходимо как можно скорее провести оценку — часто в форме экспериментального моделирования. Оценка здравоохранения означает прежде всего оценку учреждений и их объединений, но она должна охватывать также профессиональные группы и соответствующие процессы образования, повышения квалификации и специализации.
Для оценки систем обслуживания нередко используются те же критерии, что и для исследования психотерапии: эффективность, рентабельность (плата/польза, плата/ последствия), удовлетворенность пациентов, подтверждение на практике и этическая приемлемость (см. главу 20). Наряду с обсуждаемыми в исследовании терапии параметрами для оценки систем здравоохранения могут привлекаться также более общие параметры, относящиеся к сферам труда, жилья и способности социального функционирования; в последнее время значение для оценочного исследования приобрело понятие качества жизни (Bullinger, 1996; Stieglitz, 1996; см. также главу 7). Рентабельность в системе здравоохранения часто требуется оценить, но сделать это затруднительно, хотя для этого имеются разные подходы. Анализ платы/пользы в здравоохранении малоинформативен, если польза исчисляется только в деньгах. Правда, можно исчислять пользу в трудоспособности, но, помимо этого, при интервенции имеют значение и другие ценности. Поэтому проводятся также анализы платы—эффективности, т. е. затраты анализируются относительно определенных критериев (например, плата за стационарное лечение по сравнению с амбулаторным; к вопросу платы см. Wasilewski, 1989). Так называемый анализ практической ценности принимает во внимание, что ни плата, ни польза не исчисляемы исключительно в деньгах. Главная задача оценочного исследования — это выяснение спроса на услуги. Винг (Wing, 1973) указывает на то, что, во-первых, требуются данные обращаемости, т. е. статистика использования отдельных учреждений; но, во-вторых, также следует регистрировать тех лиц, которые, несмотря на потребность в лечении, не получают никакого лечения. При исследовании обращаемости следует проверять, адекватно ли удовлетворяют учреждения потребности больных.
Обобщая, можно сказать, что оценивающая проверка — оценка — является главным делом прикладного исследования. Проверенные концепции или методы терапии, конечно, являются необходимыми условиями помощи человеку с психическим расстройством. Но если результаты исследования не применяются в практике, то можно прийти к неверному или не оптимальному лечению. Поэтому для каждого отдельного учреждения ставится вопрос, адекватно ли оно лечит, и если нет, то как может быть достигнут адекватный стандарт. Эта тематика — переложение результатов исследований в практику и их проверка — разрабатывается под термином «гарантия качества».