Классификация. В клинической практике жалобы на нарушенный сон обычно подразделяются на нарушения засыпания, прерывистый сон и ранние пробуждения по утрам
В клинической практике жалобы на нарушенный сон обычно подразделяются на нарушения засыпания, прерывистый сон и ранние пробуждения по утрам. В результате всех этих отклонений от нормы возникает недостаток сна. Причем необходимо иметь в виду, что и противоположное явление — избыток сна — также указывает на патологию. За последние четыре десятилетия ученые значительно продвинулись в изучении расстройств сна, о чем свидетельствует все увеличивающееся число публикаций на эту тему (например, Dressing & Riemann, 1994; Knab, 1989; Kryger, Roth & Dement, 1989; Morin, 1993), которые заставляют пересмотреть прежнюю, устоявшуюся классификацию. Основные из этих современных представлений о расстройствах сна положены в основу фундаментальной классификационной системы (ISCD — The International Classification of Sleep Disorders, 1990), изданной Американской ассоциацией по изучению расстройств сна (American Sleep Disorders Association) совместно с исследователями Европы, Японии и Латинской Америки. Таксономия, исходящая, насколько это возможно, из патофизиологических критериев, включает четыре основные группы: диссомнии, парасомнии, расстройства сна, возникшие как последствия заболеваний, в том числе и психических, и нарушения сна, причины которых однозначно еще не определены. Для 88 видов расстройства сна были описаны существенные признаки, а именно критерии определения тяжести, продолжительности и дифференциальной диагностики. Классификация производится графическим методом с помощью системы координат, на трех осях которой откладываются характер расстройства сна, применяемые диагностические методы и другие соматические заболевания.
Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association, 1996) разработала упрощенную версию для DSM-IV.Она приведена в табл. 32.1.1.
Таблица 32.1.1. Основные группы расстройств сна по DSM-IV(МКБ-9-СМ, МКБ-10)
Диссомния:
- первичная бессонница (307.42; F51.0);
- первичная гиперсомния (307.44; F51.1);
- нарколепсия (347; G47.4);
- апноэ во сне (780.59; G47.3);
- расстройства сна, связанные с нарушением режима сна и бодрствования (307.45; F51.2);
- диссомния неуточненная (307.47; F51.9).
Парасомния:
- кошмары (307.47; F51.5);
- ночные ужасы (Pavor nocturnus) (307.46; F51.4);
- нарушения сна, связанные с лунатизмом (307.46; F51.3);
- парасомния неуточненная (307.47; F51.8).
Расстройства сна, связанные с другим психическим заболеванием:
- бессонница, связанная с другим психическим расстройством (307.42; F51.0);
- гиперсомния, связанная с другим психическим расстройством (307.44; F51.1).
Другие расстройства сна:
- расстройства сна, связанные с соматическими заболеваниями (780.хх; G47.x);
- расстройства сна, вызванные употреблением психоактивных веществ (-; F1x.8).
Понятие «диссомния» является более общим понятием для бессонницы и гиперсомнии. Нарколепсия и апноэ во сне рассматриваются здесь как дальнейшие подгруппы, так же как и расстройства ритма сна—бодрствования, которые появляются, например, при посменной работе или при трансатлантических перелетах. Во вторую основную группу, группу парасомний, вошли отклонения от нормы, появляющиеся во время сна. Третья и четвертая группы отражают тот факт, что расстройства сна часто проявляются в связи с психическим или соматическим заболеванием в качестве вторичного симптома. В табл. 32.1.2 указаны критерии, по которым может быть диагностирована, например, первичная бессонница. DSM-IV в отличие от ISCD ограничивается субъективными показаниями и не требует измерения физиологических параметров сна.
Таблица 32.1.2. DSM-IV:критерии диагностирования первичной бессонницы(DSM-IV,S. 634)
A. Основные жалобы, с которыми пациент обращается за помощью, заключаются в жалобах на нарушенное засыпание, отсутствие длительного сна, в жалобах на то, что он просыпается неотдохнувшим
B. Расстройство сна (или связанная с ним повышенная дневная утомляемость) явно вызывает патологические последствия или ограничения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни
C. Бессонница наступает в случаях, исключающих нарколепсию, апноэ во сне или нарушение циркадного ритма, а также парасомнию
D. Бессонница наступает в случаях, исключающих другие психические заболевания (например, большую депрессию, генерализованное тревожное расстройство, делирий)
E. Бессонница не вызвана непосредственным воздействием каких-либо психоактивных веществ (например, наркотиков или медикаментозных препаратов) или каким-нибудь соматическим заболеванием
В МКБ-10 как отдельная группа выделены только психогенные расстройства сна, в то время как прочие расстройства сна относятся к другим разделам (например, апноэ во сне относится к заболеваниям дыхания).
Шрамм, Хохаген, Грассхоф, Риман и Бергер (Schramm, Hohagen, Grasshoff, Riemann, Berger, 1991), критически проанализировав различные классификации расстройств сна, установили, что в настоящее время еще нет такой классификации, которая бы нашла равное признание у исследователей, клиницистов и психологов. Исследователи предпочитают систему ISCD,так как она соответствует современному уровню исследования и многовариантной диагностике, в то время как врачи хотели бы ставить свои диагнозы без проведения лабораторных исследований.