СИСТЕМАТИКА, ТИПОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЗ 3 страница

Развитие личности [Ясперс К., 1910] представляет со­бой постепенное формирование аномального личностного склада. Оно относится к числу наиболее общих, спе­цифически человеческих форм приспособления индивида к меняющимся внешним и внутренним условиям [Кова­лев В. В., 1971]. П. Б. Ганнушкин (1933) указывал на отсутствие принципиальной разницы между затяжной реакцией и развитием личности, так как «развитие в дей­ствительности слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно соответствующие клинические явления»; позднее это положение было развито О. В. Кербиковым (1971).

Согласно данным Ю. Л. Метелицы (1979), развитие личности занимает промежуточное положение между психогениями и психопатиями. Разграничение форм раз­вития личности производится g учетом ведущего пато­генетического фактора: а) постреактивное (психогенное) развитие личности происходит в результате длительных неблагоприятных воздействий — на поздних этапах пере­несенного невроза или реактивного психоза, когда наме­чается дальнейшее закрепление имеющейся личностной патологии (невротическое или же постпсихотическое раз­витие); б) патохарактерологическое развитие (по О. В. Кербикову, 1968) возникает под воздействием дли­тельно существующих отрицательных микросоциальных влияний, в первую очередь дефектов воспитания. При дальнейшей неблагоприятной динамике оно создает ос­нову для формирования «краевой» психопатии; в) пато­логическое развитие формируется на основе перенесенных экзогенно-органических и соматогенных вредностей. По клиническому содержанию наибольшую значимость имеют астеническое, истериформное, ипохондрическое, паранойяльное развитие личности.

Невроз и реактивные психозы представляют собой «бо­лезнь, временное нарушение психической деятельности, которое выявляется в клинических симптомах» [Кербиков О. В., 1971]. Им присущи общность этиологии (пси­хогенная обусловленность) и принципиально полная об­ратимость болезненных явлений [Коркина М. В., 1968; Карвасарский Б. Д., 1980]. Глубина клинических прояв­лений колеблется от психологически понятных реакций личности на психогению до тяжелых реактивных образо­ваний, имеющих в основе функциональные нарушения высшей нервной деятельности [Фелинская Н. И., 1968]. Под неврозом мы понимаем [Семке В. Я., 1978] функцио­нальное болезненное состояние, возникающее и разви­вающееся в условиях незавершившейся психотравмирующей микросоциальной ситуации, вызвавшей резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в сома­тические процессы) и непреодолимую личностную потреб­ность ликвидировать создавшееся положение.

Неврозоподобное состояние, несмотря на внешнее клиническое сходство с неврозом, уже на начальных эта­пах формирования (астеническом, структирования ано­мального склада личности) отличается весьма малым полиморфизмом симптоматики, не зависящей от психо­генной ситуации, бедной, стереотипной динамикой, харак­теризующейся включением органических радикалов, по­степенным снижением мнестико-интеллектуальных функ­ций, особенно заметных на последующих стадиях патологического развития личности (патохарактерологического сдвига, общеорганического снижения личности). В этиопатогенетическом плане характерна тесная связь с «ситуацией болезни» (соматической, органической), об­щая непереносимость неблагополучия микросреды, из­вращенная реакция на физиогении, стойкая дезоргани­зация нейрофизиологических показателей.

Актуальной задачей в области пограничной психиат­рии следует признать установление разграничительных линий внутри бесчисленного многообразия личностных особенностей. Такая дифференциация облегчает оценку клинической динамики, прогноза, а также выбор адек­ватных профилактических и реабилитационных меро­приятий.

Акцентуированные личности [Leonhard К., 1968, 1976]—здоровые лица, как бы находящиеся на грани суб­нормы. Заостренность отдельных характерологических черт в определенных ситуациях способна снизить адапта­ционные способности личности, быть почвой для внутри и межличностных конфликтов [Семке В. Я., 1975]. По мне­нию А. Е. Личко (1983), особенности их характера «либо вообще не препятствуют удовлетворительной социальной адаптации, либо ее нарушения бывают преходящими»; он выделяет явную и скрытую акцентуацию характера, пер­вая из них как бы составляет группу «повышенного рис­ка» (податливы к определенным пагубным влияниям среды или психическим травмам). Применительно к за­дачам диспансеризации населения речь идет о двух ка­тегориях практически здоровых лиц, но с различной сте­пенью напряжения адаптационных механизмов — без признаков их истощения (нуждаются в периодических осмотрах и контрольных наблюдениях) и с признаками их истощения (целесообразно включение оздоровитель­ных и профилактических мероприятий).

Очевидно, непосредственное отношение к акцентуиро­ванным характерам имеют «натуры с неудачным сочета­нием личностных свойств», «дискордантно-нормальные» (Е. Kahn), «угрожаемые структуры» (W. Bayer), «не­обычные натуры» (Н. Riedel), «своеобразные личности» (Н. Heinze).

Препсихопатические личности характеризуются не­стойкостью, изменчивостью присущих им аномальных качеств: отсутствует один из трех критериев, определяю­щих, по П. Б. Ганнушкину, психопатический склад лич­ности. Весьма близки по клиническому содержанию к данному понятию «латентная» и «компенсированная» психопатии. Срывы возникают в основном в условиях объективно затруднительных микросоциальных конф­ликтов и приводят к явному заострению патохарактерологических свойств.

Психопатические личности отличаются выраженно­стью патологических качеств до степени нарушения адап­тации, тотальностью эмоционально-волевых нарушений, их относительной стабильностью и малой обратимостью. Как и другие авторы, мы рассматриваем психопатии как полиэтиологические образования [«патос», а не «нозос», по О. В. Кербикову (1962)], внутри которых имеются три варианта: «ядерный», конституциональный, при котором решающую роль играет биологический момент (в первую очередь неблагоприятная наследственность), причем не только на этапе ее становления, но и в ходе последующей динамики; «краевой», приобретенный — биологическая недостаточность в виде рассогласованности корковых и подкорковых функций, возникающая под воздействием средовых факторов; «органический» — аномалия харак­тера обусловлена действием постнатальных (первые 2—3 года жизни) вредностей на формирующийся в раннем онтогенезе мозг.

Динамика психопатий включает два момента: изме­нение уже имеющихся свойств, их нарастание или смяг­чение и появление новых качеств. Она обусловлена слож­ным соотношением разнообразных конституционально-биологических и микросоциальных (средовых) факторов, отсюда подразделение на конституциональный и ситуа­ционный типы динамики. Помимо уже описанных выше вариантов клинической динамики (компенсация, гипер­компенсация, характерологическая реакция, патохарактерологическое развитие), встречаются следующие.

Декомпенсация — нарушение, обострение психопати­ческих свойств, связанное с ослаблением или устранени­ем (под влиянием неблагоприятных воздействий) ком­пенсаторных механизмов. При декомпенсации нарушает­ся «выведенный фасад» [Ганнушкин П. Б., 1933], за ко­торым обнажается прежняя психопатическая структура личности. Клинически декомпенсация обычно выражает­ся в нарушении вторичных черт характера, которые яв­ляются компенсацией первичных, основных психопатиче­ских особенностей [Шубина Н. К., 1970]. Результатом происходящего при этом процесса является заострение, усиление присущих индивиду аномальных качеств.

Психопатические фазы — временное ухудшение пси­хопатического состояния без связи с внешними фактора­ми, не изменяющее существенно общей психопатической структуры. Они проявляются в аффективных расстройствах, достигающих психотического или субпсихотического уровня (маниакальные и депрессивные фазы), но чаще всего протекают в рамках личностной патологии — «цик­лы-рывки», дистимические состояния, кратковременные эпизоды. Чаще всего фазы начинаются в период полового созревания. В целом их типология пока разработана не­достаточно [Смулевич А. Б., 1983].

Психопатический цикл — механизм утяжеления пси­хопатических особенностей, характеризующийся своеоб­разными «сдвигами»: конфликт — реакция на него (невротическая, характерологическая, психотическая) — уси­ление прежних психопатических черт [Кербиков О. В., Гиндикин В. Я., 1962].

Депсихопатизация — полное устранение форм психо­патического реагирования, возникающее благодаря по­зитивному микросоциальному воздействию или появле­нию новых компенсаторных возможностей в подростко­вом возрасте [Кербиков О. В., 1962; Кулев И. Л., 1964; Личко А. Е., 1983]. Нами описан вариант поздней депсихопатизации в пожилом возрасте, при котором процесс нормализации был вызван благоприятными социально-психологическими условиями, а также появлением нерезко выраженных сосудистых изменений, которые «растворя­ли» прежние патохарактерологические свойства лично­сти; среди других проявлений динамики в позднем воз­расте описаны [Семке В. Я., 1965; 1980] также выявле­ние «латентной» психопатии и трансформация психопа­тического склада (см. главу VI).

Психопатоподобное состояние имеет в своей основе массивные экзогенно-органические, соматогенные и эндо­генные факторы, которые в существенной мере ослабля­ют нервную систему и облегчают аномальное реагирова­ние личности на незначительные средовые вредности. К их числу относятся описанные В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикиным (1980) «постпроцессуальные психопа­тии», «псевдопсихопатии» [Осипов В. П., 1936], «пси-хопатоподобный синдром» [Снежневский А. В., 1969] и т. д.

Наличие плавных, текучих переходов, составляющее одну из существенных особенностей «малой» психиатрии [Кербиков О. В., 1971; Ковалев В. В., 1978], наиболее отчетливо обнаруживается при рассмотрении истериче­ских состояний — самой динамичной формы пограничных нервно-психических расстройств. Для уточнения дина­мических взаимосвязей между отдельными формами истерии на основе типологического и клинико-патогенетического (см. главу III) анализов была проведена [Сем­ке В. Я., 1971] систематизация истерических и истериформных расстройств. В зависимости от генеза (преоб­ладающая роль конституционально-биологического, психогенного и соматогенного, органического факторов), степени выраженности и длительности наблюдавшейся симптоматики выделены три группы истерических со­стояний, внутри которых имелись динамичные переходы (схема 1).

 

 

I. Истерические расстройства невротического содер­жания. С наибольшей легкостью они возникают у лично­стей с акцентуированными и препсихопатическими исте­рическими качествами; не обладая достаточными эмоцио­нально-волевыми ресурсами, такие лица реагировали на ситуационные (микросоциальные) трудности невротиче­ским «срывом» по механизмам суггестии и аутосуггестии, «ухода в болезнь», нозофилии. Центральное место в груп­пе занимает истерический невроз.

1. Истерические невротические (острые, подострые, затяжные) реакции. Для них характерно отсутствие це­лостности клинической картины и «стереотипа болезни»: возникают в непосредственной связи с психогенной вред­ностью, протекают без существенных соматовегетативных сдвигов, быстро и полностью устраняются после завершения психотравмирующей ситуации. При подострых и затяжных реакциях начинают выступать вазовегетативные и характерологические нарушения с тенденцией к их фиксации.

2. Истерический невроз характеризуется парциаль­ной выраженностью, обратимостью личностных девиаций, наличием критики к болезненным нарушениям, прехо­дящим расстройством адаптации. После перенесенного невроза длительное время сохраняется «сенсибилизация» к определенным средовым вредностям. Неврозу и невро­тическим реакциям присущ ряд общих признаков: отсут­ствие в ответ на психогенное воздействие психотической симптоматики, возможность установления психотерапев­тического контакта на любом этапе болезни, общий лич­ностный фон в виде отдельных истерических черт. Обыч­но неблагоприятные жизненные коллизии, носившие за­вершенный и однократный характер, не приводили к по­явлению невроза, а вызывали лишь кратковременную эмоциональную реакцию.

3. Истерическое невротическое развитие появляется под воздействием хронических психогений или в резуль­тате суммации ряда истерических реакций и характери­зуется качественно измененной реактивностью организ­ма. С учетом преобладающей роли этиопатогенетического фактора в формировании развития выделено два его варианта — конституциональный (с заострением харак­терологических качеств) и ситуационный (с появлением новых истерических черт).

В начальной стадии истерического невротического развития преобладают соматовегетативные нарушения и стойко зафиксированная невротическая симптоматика; затем появляются разнообразные, полиморфные патохарактерологические черты в сочетании с усложненными невротическими (гомономными и гетерономными) при­знаками; на завершающем этапе происходит стереотипизация истерического реагирования. К основным призна­кам невротического развития следует отнести стабиль­ность клинической картины, ее малую зависимость от психогений, полисиндромность, длительность протекания (не менее 3 лет). О. В. Кербиков (1961) подчеркивал, что невротическое развитие по большинству показателей ближе к неврозам, чем к психопатиям.

II. Истерические расстройства психотического содер­жания. По клинической и терапевтической значимости центральное место в данной группе принадлежит исте­рическим реактивным психозам. Их специфической осо­бенностью является возникновение по механизмам «ухо­да из действительности», «вытеснения» неблагоприятной ситуации, диссоциации сознания.

1. Истерические психотические (острые, подострые, затяжные) реакции возникают при действии массивной психотравмирующей вредности (смерть близкого челове­ка, незаслуженное оскорбление, семейный разрыв, сти­хийное бедствие и т. д.) и характеризуются значительной фрагментарностью и стертостью клинической симптома­тики (депрессивного, пуэрильного, псевдодементного, па­ранойяльного, ипохондрического и иного содержания), быстрой регредиентной динамикой. Подострые и затяж­ные формы появлялись преимущественно у преморбидно акцентуированных натур или на фоне смешанного соматогенно-психогенного влияния.

2. Истерические реактивные (острые, подострые, за­тяжные) психозы. Им свойственна строгая психогенная обусловленность, четко очерченные клиническая картина, динамика и варианты исхода.

3. Истерическое постпсихотическое развитие. Оно представлено стойким патохарактерологическим сдви­гом после перенесенного реактивного психоза с затяж­ным течением. В его генезе имеют значение сверхсильные, интенсивные психогении или же частые повторные пси­хические травмы. После этапа закрепления и усиления акцентуированных или препсихопатических истерических черт формировалась весьма устойчивая личностная пато­логия с переходом в «краевую», «нажитую» истериче­скую психопатию.

III. Истерические расстройства психопатического со­держания представлены характерологическими реакция­ми, патохарактерологическим развитием личности и исте­рической психопатией. Для них наиболее характерны ме­ханизмы имитации шаблонов окружающей среды, стремление «казаться лучше, чем есть на самом деле» В пределах клинически однородной формы истерической психопатии удается выделить в соответствии с положе­ниями О. В. Кербикова (1961, 1962) три генетические подгруппы.

1. «Ядерная», конституциональная подгруппа (по на­шим наблюдениям, 36% случаев), с малой зависимостью клинической динамики от средовых вредностей и доволь­но ранним (уже в детском и препубертатном возрасте) обнаружением психопатического склада. Протекая дли­тельное время субклинически, она может манифестиро­вать в инволюционном периоде (так называемая латент­ная психопатия).

2. «Краевая», «нажитая» подгруппа (49,5% случаев). Ведущую роль в ее становлении приобретают микросо­циальные влияния, в первую очередь дефекты воспита­ния; начальным этапом ее формирования является патохарактерологическое истерическое развитие.

3. Органическая подгруппа (14,5% случаев), при ко­торой проявление аномальной структуры личности обус­ловлено рядом экзогенно-органических, соматогенных вредностей на этапах формирования, нарушающих «пра­вильное дальнейшее развитие» [Кербиков О. В., 1968]. Биологическая неполноценность вызвана «внутриутроб­ным повреждением плода», алкоголизмом в роду («дети субботы»), заболеванием инфекционной и интоксикаци­онной природы в постнатальном периоде развития ребен­ка. «В этих случаях нельзя говорить об органической психопатизации личности или органической псевдопсихо­патии», поскольку имеет место «органический генез ран­него формирования психопатического синдрома» [Кер­биков О. В., 1971].

В каждой из описанных генетических подгрупп встре­чались случаи смешанной «переходной» истерической психопатии, в становлении которой в равной мере при­нимали участие факторы конституционально-биологического, экзогенно-органического и психогенного (микро­социального) порядка: одна часть патохарактерологических черт являлась врожденной, другая — приобретен­ной. Как правило, психопатическая структура личности в этих наблюдениях была «мозаичной» (сочетание исте­рических качеств с другими патохарактерологическими радикалами — возбудимыми, психастеническими, эпилептоидными, шизоидными и пр.).

Истериформные (неврозоподобные, психопатоподобные) реакции, состояния и развития имели в своей основе массивные экзогенно-органические, соматогенные или эндогенные вредности, которые существенно ослабляли нервную систему и облегчали аномальное реагирование личности на незначительные ситуационные погрешности. Динамика подобных состояний оказывалась качественно иной, а именно появление гетерогенных личностных осо­бенностей, переход на более низкий уровень реагирова­ния, отсутствие связи с психогенией и более тесная зави­симость от «ситуации болезни», возможное обратное раз­витие в ходе соответствующей патогенетической терапии.

Таким образом, полученные в ходе клинико-генетического, типологического и системного анализа истериче­ских состояний данные позволяют выдвинуть положение о их нозологической самостоятельности, в основе которой лежат специфические этиологические, патогенетические, Предрасполагающие и клинико-динамические моменты. С учетом ведущего генетического фактора, характера и длительности истерической симптоматики в пределах единой нозологической единицы выделены три группы истерии: истерический невроз, истерические реактивные психозы и истерическая психопатия.

В клиническом плане истерия как самостоятельная нозологическая единица представляет собой как бы плав­ный переход от непатологических («аклинических») и малодифференцированных слабовыраженных форм па­тологии (психогенные, характерологические реакции) к стойким, конституционально обусловленным состояниям.

В каждой из нозологических групп истерии также удается обнаружить общие закономерности формирова­ния патологии в направлении ее постепенного нараста­ния, утяжеления и стабилизации: невротические реак­ции — невроз — невротическое развитие (с тенденцией к появлению на заключительном этапе «краевой» истери­ческой психопатии); психотические реакции — реактив­ные психозы — постреактивное развитие (с возможным формированием патохарактерологической структуры лич­ности); характерологические реакции — патохарактерологическое развитие — психопатия. Шкала истерических личностных девиаций составляет переход от истерической акцентуации (как варианта субнормы) к невроти­ческой, затем препсихопатической и, наконец, к психопа­тической структуре личности.

Типология

При типологической оценке истерии нами использо­вался структурный принцип, позволивший установить связь между наиболее типичными личностными призна­ками, обеспечивавшими эмоциональное реагирование — его интенсивность, внешнюю выразительность, подвиж­ность, влияние на волевые процессы.

В ходе структурного анализа истерической (акценту­ированной, препсихопатической, психопатической) лич­ности были определены три ее подструктуры: конститу­ционально-биологическая (генетическое предрасположе­ние, наличие психофизического инфантилизма и сексуальных дисфункций, особого нейроэндокринного фо­на), психофизиологическая (эмоциональная лабильность, гиперэмотивность, визуализация представлений, внуша­емость и самовнушаемость, «художественный» тип мыш­ления) и социально-психологическая (эгоизм, эгоцейтризм, гиперконформность, театральность, склонность к фантазированию). По мере нарастания тяжести харак­терологической аномалии — от акцентуации к психопа­тии — степень выраженности каждой из подструктур уве­личивалась.

Правомерность подобного структурного рассмотрения истерического личностного склада вытекает из положе­ния О. В. Кербикова (1971) о наличии «тесных взаимо­отношений», возможности «соединения тех и других осо­бенностей», определяющих своеобразие психопатическо­го облика. Так, например, в формировании органической психопатии, по его мнению, «известную роль играют кон­ституциональные особенности личности, обусловленные органической основой», а в группе конституциональных психопатий «может большое место занимать влияние ок­ружающей среды, воспитания, а также врожденной органической недостаточности».

При изучении типологических особенностей больных истерическим неврозом и истерическими реактивными психозами были обнаружены личностные качества, пред­ставленные тремя вариантами преморбидного склада характера—сбалансированным (40 человек), акцентуированным (145) и препсихопатическим (50). В группе больных неврозом преморбидно сбалансированный личност­ный склад встречался в 19,7±1,33% наблюдений, акцен­туированный— в 64,4±0,46%, препсихопатический — в 13,9±1,51%; среди больных истерическими психозами соответственно — в 12,0±3,24; 53,0±1,13 и 35,0±1,62% случаев. Таким образом, акцентуация отдельных истери­ческих качеств составила наиболее распространенный личностный фон, на котором развертывалась истериче­ская невротическая и психотическая симптоматика.

Наличие акцентуированных характерологических ка­честв, в основном генетически обусловленное [эти лица имели отношение к «художественному типу», по И. П. Павлову (1955), живущему «непосредственно вос­приятиями окружающей обстановки и в счет сильных эмо­ций»], существенно облегчало возникновение «срыва» в условиях индивидуально-неразрешимых конфликтных си­туаций: игнорирование близкими запросов больного, вы­смеивание его претензий и желания выделиться, грубое обращение, дефицит аффективных переживаний и связей. Появление истерического невроза или психозов у гармо­ничных, сбалансированных натур было связано с дейст­вием массивных, объективно трудноразрешимых, затяж­ных микросоциальных конфликтов.

У акцентуированных истерических личностей наблю­дались отдельные характерологические черты, весьма выпуклые, рельефные и усиленные до такой степени, что привлекали внимание своей необычностью, демонстративностью, хотя и не нарушали заметно социальной адап­тации. Как правило, эти люди выделялись экстравагант­ностью в одежде, броской, яркой внешностью, богатой экспрессией, впечатляющими позами, громкой речью, быстрыми, причудливыми переходами мысли, наклонно­стью к пафосу и патетике. Им присуща живость и остро­та переживания текущих событий, склонность к драма­тизации. Они естественно и непринужденно держались в шумных компаниях, азартно стремились к «новизне», «острым ощущениям», легко устанавливали новые зна­комства, широко афишируя свои связи. Однако их при­вязанности оказывались непрочными, симпатии и увле­чения нестойкими: свободно меняли друзей, предпочитая находиться в кругу временных, случайных знакомых. Среди интересов преобладала тяга к ярким и острым впечатлениям (сцены, от которых «внутри холодеет», «волосы дыбом встают», «все обмирает»), с непременной сменой окружения. Заметная авантюрность их поведения объяснялась горячим и неистребимым желанием добить­ся признания, играть ведущую роль в коллективе, созда­вать вокруг себя ореол исключительности.

Наилучшая социальная приспособляемость достига­лась при выборе профессий, связанных с воплощением желания «быть на виду» (художники, актеры, культорганизаторы, работники сферы обслуживания и т. д.). В конкретной, выразительной деятельности отличались настойчивостью, расторопностью, быстрой сообразитель­ностью и безудержностью. Успеха в работе достигали за счет увлеченности, доходившей зачастую до одержи­мости, небольшая удача окрыляла их, еще сильнее под­держивая стремление «быть первыми».

«Срывы» социальной адаптации возникали и проте­кали довольно типично, что позволяло прогнозировать форму их поведения: столкнувшись с трудностями или будучи лишены творческого полета, быстро пасовали, впадали в уныние, отчаяние. На любое ущемление со сто­роны окружающих давали реакции протеста, взрывы раздражения или крика, устраивали истерики от собствен­ного бессилия, сцены с рыданиями и битьем посуды. В случаях умелого (замаскированного и неназойливого) управления их поведением расставались с «непостижи­мым упрямством и своеволием», охотно исполняли свои обязанности, сохраняя мягкость, подкупающую общи­тельность, заразительную веселость.

Для характеристики истерических акцентуированных натур ценную информацию давал контакт врача с ними во время сбора анамнестических сведений. Рассказывали о себе упоенно, образно, часто прибегая к метафорам и гиперболам; в воспоминаниях преобладали эпизоды, вы­двигавшие их на передний план и выгодно отличавшие от окружающих. У многих отмечалась тяга к художест­венно оформленной хвастливости и даже лживости с различной степенью выраженности — от невинных «ро­зыгрышей» и выдумок до сложных, красочных измыш­лений с пышной фабулой и динамичным сюжетом. Гипертрофированность данного личностного качества соз­давала его владельцу репутацию «сочинителя», «хвасту­на», «фантазера», причиняя иногда неприятности, но не подрывая серьезно его позиции.

О конституционально-генетической обусловленности истерической акцентуации личности свидетельствовало ее усиление в возрастные «кризисные» периоды. Заостре­ние характерологических качеств наиболее отчетливо выступало в пубертатном возрасте и имело в своей осно­ве механизмы фиксации: жажда признания, стремление играть заметную роль в коллективе подростков толкали их на путь невольных конфликтов с ближайшим окру­жением (возвеличивание себя, придумывание «ролей» и поспешное претворение их в жизнь, склонность эгоиста чески решать реальные, проблемы, избыточная претен­циозность). Другой отличительной чертой являлась разноплановость поступков и легкая подчиняемость авторитету более старших подростков с асоциальным поведе­нием, поразительно быстрая сменяемость жизненного стереотипа.

Преморбидная акцентуация истерических черт опре­деляла избирательную непереносимость ряда социально-психологических ситуаций: переживание «непонимания» со стороны близких, черствость или неприкрытое равно­душие и пренебрежение мужа, сексуальные конфликты, труднопреодолимые коллизии морального порядка и т. д. Возникавшие при этом аффективные реакции характе­ризовались большим разнообразием, непоследовательно­стью и нестойкостью. Попеременное или сочетанное дей­ствие отрицательных микросоциальных вредностей опре­деляло повышенную ранимость и сенсибилизацию к последующему «срыву». На этом фоне с большей легкостью реализовывались истерические механизмы «бегства в болезнь», «условной приятности, желательности» бо­лезненного симптома, внушаемости и самовнушаемости, создававшие пеструю и сменяемую картину истерическо­го невроза. В качестве примера, иллюстрирующего роль характерологической акцентуации в генезе и выборе формы невроза, приводим клиническое наблюдение.

Больная Б., 1924 г. рождения, заведующая кабинетом педа­гогики. Обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на слезливость, утомляемость, тоскливое настроение, плохой сон и аппетит. Из анамнеза жизни: бабка по линии отца «нервная», требо­вательная, эгоистичная; мать раздражительная, непоследовательная, но очень заботливая и внимательная к детям. Отец оставил семью, когда девочке было 6 лет. Детство было трудным, помогала матери в воспитании младших сестер. Росла впечатлительной, мечтательной, восторженной; детское стремление «что-то изменить, создать более, прекрасное, чем сама природа, осталось на всю жизнь». В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, всегда занимала лидирующее поло­жение среди сверстников, отличалась энергичностью и предприимчи­востью; слыла «заводилой хороших и плохих дел», учителя любили ее, охотно прощали все шалости. Окончила 10 классов и педагоги­ческий институт. Вся последующая жизнь связана с педагогической работой; относилась к ней с увлечением, никогда не испытывала усталости и утомления, даже при большой нагрузке. Ученики ее любили, «боготворили»: стремилась всячески заинтересовать их новыми дела­ми. В коллективе пользовалась уважением и доверием большинства педагогов, не терпела «белоручек».

Замужем с 18 лет, «вышла скоропалительно и необдуманно», привязанности к мужу не испытывала, муж старше на 8 лет, прямой, властный, но к ней относился «с бережной предупредительностью». В сексуальной жизни всегда была безразличной, «больше нравилась духовная близость, романтическая влюбленность». С появлением до­чери и сына стала равнодушной к мужу, хотя сознательно поддер­живала в нем ревность.

По характеру самолюбивая, капризная: при малейшем «непови­новении» мужа отказывалась разговаривать с ним, устраивала «де­монстративные заревы». Любит искусство, увлекается пением. Имела много подруг, однако постоянных привязанностей не сохранила: бы­стро переходила от восторженности к неприязни; об утраченных сим­патиях не сожалела. Очень впечатлительная, чувствительная и рани­мая, не выносит равнодушного отношения к себе: «лучше пусть ме­ня ненавидят, чем равнодушно обходят».