Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов
Нормальный сон
Сон определяется как «регулярно повторяющееся, легко обратимое состояние организма, характеризуется покоем, неподвижностью и выраженным снижением реакций на внешние стимулы». Большинству здоровых взрослых людей требуется 6-8 часов сна за ночь. Считается, что если дневная работоспособность значительно снижена из-за чрезмерной сонливости и это состояние сохраняется, несмотря на регулярный ночной сон, по меньшей мере, в течение 8 часов, необходимо пройти тщательное обследование.
Важное значение имеет структура или «архитектура» сна. Выделяют две фазы сна - с быстрыми движениями глаз, которую еще называют REM сон (от англ. rapid eye movements) и без REM. Сон с REM (быстрый сон) характеризуется мышечной атонией, вспышками быстрых движений глаз, низкоамплитудной ЭЭГ. Сновидения возникают обычно в стадии быстрого сна. Сон без REM (медленный сон) подразделяют на стадии 1-4, которые характеризуются нарастающим увеличением амплитуды и снижением частоты волн ЭЭГ, более высоким мышечным тонусом. Во время сна происходит периодическое чередование фазы без REM и фазы с REM, при этом продолжительность одного цикла в среднем составляет примерно 90 минут. Если сон фрагментирован из-за частых кратковременных пробуждений либо по тем или иным причинам нарушено распределение стадий сна, то может развиваться чрезмерная дневная сонливость, даже если общая продолжительность сна не снижена.
Сон у детей
Состояния сна и бодрствование у плода можно различать, начиная с 28-й недели гестационного возраста. В первые месяцы жизни контроль циклов сна и бодрствования определяется в основном внутренними механизмами, с постепенной адаптацией к смене дня и ночи. Начальная стадия сна у новорожденных и младенцев обычно представлена REM-фазой, которая занимает около 50% общего времени сна. По достижении 4 месяцев циклы сна все больше походят на циклы у взрослых. К тому времени NREM уже предшествует REM-сну. Новорожденные и младенцы спят долго. Относительная доля REM сна у них выше, чем у более старших детей и взрослых. Новорожденные проводят во сне около 16 часов с долей REM сна в 50%. У взрослых REM сон занимает около 20-25%. После 50 лет сон сокращается, составляя в среднем 5.5-6 часов, при этом REM сон занимает всего около 15%.
Расстройства сна
Нарушения сна могут проявляться затруднениями при засыпании и поддержании сна, чрезмерной или неадекватной сонливостью, нетипичными двигательными или поведенческими феноменами, возникающими в четкой связи с определенными стадиями сна или переходом от сна к бодрствованию.
Диссомнии характеризуются нарушением времени, количества и качества сна, которые приводят к инсомнии (трудности засыпания и поддержания сна) или гиперсомнии (повышенной или неадекватной дневной сонливости). Диссомнии подразделяются на внутренние (эндогенные), внешние (экзогенные) и циркадные (изменения суточного ритма) нарушения.
Эндогенные нарушения возникают в результате внутренних причин разнообразного характера. Наиболее часто встречаются идиопатическая инсомния, физиологическая инсомния, обструктивное апноэ сна, центральное апноэ сна, нарколепсия, периодические движения конечностей и синдром беспокойных ног.
Экзогенные расстройства вызваны внешними причинами. К ним относятся, в частности, синдром недостаточного сна, неадекватная гигиена сна, стимул-зависимые нарушения на, алкоголь-зависимое расстройство сна и др.
Циркадные нарушения – расстройства суточного ритма сон-бодрствование, в частности, синдром задержанной фазы сна, нерегулярный паттерн сна-бодрствования и др.
Парасомнии — двигательные, поведенческие или вегетативные феномены, которые возникают в специфической связи с процессом сна, но необязательно связаны с расстройством сна или чрезмерной сонливостью. Эта группа включает расстройства, связанные с пробуждением, расстройства перехода от сна к бодрствованию, расстройства, связанные с REM сном, а также смешанную категорию.
Вторичные нарушения сна - расстройства сна, вызванные психическими, неврологическими или соматическими заболеваниями.
Люди с выраженной гиперсомнией иногда не отдают себе отчет, что засыпают в неподходящее время. Дорожно-транспортные происшествия могут приписываться «отключениям» или припадкам. Нарушение работоспособности может связываться со снижением памяти.
При таких состояниях, как апноэ во сне или периодические движения конечностей, пациенты могут просыпаться буквально несколько десятков раз за ночь, у них уменьшается общая продолжительность сна, нарушается структура стадий сна, но при этом они могут говорить врачу, что каждую ночь быстро засыпают и крепко спят, не просыпаясь или просыпаясь редко.
Виды нарушения сна
1. Нарушения засыпания (ранняя бессонница, пресомния). Используются препараты непродолжительного действия.
2. Раннее пробуждение (поздняя бессонница, постсомния). Препараты длительного действия на ночь или непродолжительного в момент раннего пробуждения.
3. Частые ночные пробуждения, несвязанные с физиологическими потребностями (средняя бессонница, интрасомния). Препараты длительного действия.
Лечение нарушений сна
Очень важна гигиена сна. Стараться ложиться в привычной обстановке, в удобной постели, в темноте, прохладе, исключить резкие звуки и запахи. Ложитесь спать в одно и то же время, даже в выходные. Пред сном проветрить комнату, совершить небольшую пешую прогулку, принять теплую расслабляющую ванну, почитать книгу при ночнике, употребить молочные продукты.
1. Рациональный режим труда и отдыха тоже способствует нормализации сна. Многие знают, что качество сна в разное время суток неодинаково. Восстановление сил, психических и физических, происходит гораздо эффективнее в период с 22 до 4 часов, а ближе к утру, когда близится рассвет, сон уже некрепкий.
Прием растительных успокаивающих препаратов (экстракт валерианы, Персен, Ново-Пассит)
Снотворные средства
1. Агонисты бенздиазепиновых рецепторов: а) Бенздиазепины седативные
б) Небенздиазепиновые агонисты
2. Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов
3. Барбитураты
Бенздиазепины седативные
1.Длительного действия. Период полувыведения более 20 часов. Диазепам (сибазон, седуксен, реланиум), фенозепам, нитрозепам.
Подвергаюся окислению микросомальными ферментами печени, образуются активные метаболиты с таким же фармакологическим действием. Далее метаболиты подвергаются конъюгации и выведению.
2.Средней длительности действия. Период полувыведения от 5 до 20 часов. Лоразепам, оксазепам, темазепам.
Микросомальному окислению не подвергаются, а сразу происходит конъюгация.
Короткого действия. Период полувыведения менее 5 часов. Триазолам, мидазолам.
Окисляются микросомальными ферментами с образованием активных метаболитов, которые быстро подвергаются конъюгации.
Механизм действия
Мишенью являются бенздиазепиновые рецепторы. Бенздиазепиновый рецептор структурно и функционально связан для гамма-аминомасляной кислоты, которая является важным тормозным медиатором в ЦНС. Бенздиазепиновый рецептор связан с ГАМКА-рецептором, который связан с хлорным каналом. ГАМК-рецепторы располагаются на пре- и постсинапической мембране синапсов ЦНС. ГАМК связывается со своим рецептором, изменяет его конформацию, открывается хлорный канал. Хлор входит в клетку, гиперполяризация мембраны. Гиперполяризация постсинаптической мембраны приводит к уменьшению высвобождения медиатора, а постсинаптической к тому, что затрудняется возникновение потенциала действия, следовательно, нарушается межнеронная передача различных синапсов ЦНС, возникает торможение. Под действием бенздиазепинов происходит возбуждение бенздиазепиновых рецепторов, повышается чувствительность ГАМК-рецепторов, усиливается тормозное действие ГАМК.
Побочные эффекты: - нарушение когнетивных функций;
- антероградная амнезия (утрата памяти на события, которые произошли после приема препарата);
- мышечная слабость;
- лекарственная зависимость;
- дефекты развития плода в первом триместре.
Небенздиазепиновые агонисты бенздиазепиновых рецепторов Препараты средней длительности действия. Зопиклон , золпидем.
Механизм действия подобен бенздиазепинам.
Мало нарушают структуру сна, нет последействия, маленький риск развития лекарственной зависимости.
Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов
Используются препараты первого поколения. Дифенгидрамин (димедрол), хлорпрерамин (супрастин), доксиламин (донормил). Все непродолжительного действия.
Побочные эффекты: - сухость слизистых, запор, затруднение мочеиспускания;
- повышение внутриглазного давления;
- привыкание, аллергические реакции.
Барбитураты
Используется фенобарбитал. Применяется редко, только при тяжелых формах бессонницы.
Механизм действия.
Взаимодействует с барбитуратным рецептором, который связан с ГАМК-рецептором, повышается чувствительность ГАМК-рецепторов к ГАМК и увеличивается время открытия хлорных каналов. В больши дозах прямо активируют ГАМК-рецепторы. Являются антагонистами возбуждающих аминокислот (глутаминовой).
Обладают более сильным угнетающим действием на ЦНС, чем бенздиазепины.
В малых дозах седативное действие, средние дозы- снотворное, большие- наркоз.
Побочные эффекты: - маленькая широта терапевтического действия, способны кумулировать, последействие, т.е. сонливость и вялость в течение дня;
- нарушение структуры сна, снижается продолжительность фазы быстрого сна (как следствие, нарушение когнетивных функций), синдром отмены (после прекращения приема препарата увеличивается продолжительность быстрого сна);
- психическая и физическая лекарственная зависимость;
- ускорение метаболизма других лекарственных средств, дефицит витамина D и фолиевой кислоты;
- острое отравление, которое характеризуется угнетением ЦНС.
Помощь при отравлении: гидрокарбонат натрия в/в, форсированный диурез, искусственная вентиляция легких.
Литература: Клиническая фармакология, ред. А.З. Байчурина, М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 528 с.