Хроническая артериальная недостаточность
Хроническая периферическая артериальная непроходимость возникает чаще всего в результате атеросклероза. Другие, реже встречающиеся причины, — воспалительный артериит, болезнь Бюргера (Buerger), гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу (Takayasu), синдром подколенной ловушки, кистозно-адвентициальная болезнь и вазоспазм, спровоцированный лекарствами (медикаментозная или эндокринная ангиопатия). Периферические окклюзионные заболевания артерий разделяются на варианты в зависимости от анатомической локализации.
1. Аортоподвздошное окклюзионное заболевание: «болезнь притока»; синдром Лериша (Leriche) — инфраренальная аорта и подвздошные артерии: импотенция, признаки ишемии ягодичных мышц, бедер, перемежающаяся хромота в голенях. При отсутствии сопутствующей артериальной непроходимости дистальных сосудов необратимая ишемия конечностей, как правило, не развивается.
2. Окклюзионное заболевание ниже паховой связки: «болезнь оттока»; вовлечены бедренно-подколенный сегмент или сосуды голени, т. е. ниже паховой связки; canalis adductorius (Гунтеров канал) является наиболее тиличным методом сужения; перемежающаяся хромота, боль в стопах в состояний покоя. При отсутствии терапии примерно у 10% больных в течение 5 лет перемежающаяся хромота доходит до такой степени, что необходима ампутация конечности.
Показания к операции при аортоподвздошной окклюзии: умеренно выраженная перемежающаяся хромота, угроза потери Конечности (боль в состоянии покоя, язвы, гангрена) и дистальная эмболизация. Возможны три варианта оперативной тактики.
1. Операция шунтирования: обычно вшивают бифуркационный сосудистый протез от инфраренального отдела аорты к двум общим бедренным артериям. При одностороннем процессе может быть сделано соответствующее одностороннее аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование. При двустороннем поражении, даже в случае клинического проявления на одной из сторон, показано бифуркационное аортобедренное шунтирование. При одностороннем шунтировании заболевание быстро прогрессирует на противоположную сторону вследствие «симптома обкрадывания». Используемый материал — дакрон или политетрафторэтилен (ПТФЭ). Эффективность операции высока (у 80-90% больных в течение 5 лет сохраняется проходимость шунта), несмотря на использование синтетического материала для сосудистого протеза.
2. Аортоподвздошная эндартерэктомия служит методикой выбора, если распространение заболевания ограничивается аортой и общими подвздошными артериями. Эффективность операции высока, если a. iliaca externa не затронута атеросклеротическим процессом.
3. Чрескожная транслюминальная ангиопластика более всего подходит больным, у которых зона поражения сосуда невелика и располагается в a. iliaca communis или, иногда, в аорте. Эффективность операции снижается в зависимости от расположения атеросклеротического процесса дистальнее бифуркации a. iliaca communis.
Показания для оперативного лечения при окклюзионной патологии ниже паховой связки ограничиваются ситуацией, когда возникла угроза потери конечности или перемежающаяся хромота выражена довольно интенсивно. Хотя открытая эндартерэктомия может быть операцией выбора при короткой зоне поражения поверхностной ветви a. femoralis, все же основным вариантом вмешательства является шунтирующая операция. Чрескожная ангиопластика не дает удовлетворительных результатов у больных с хронической артериальной окклюзией ниже пупартовой связки. При нарушении артериального кровообращения ниже паховой складки хирурги избегают пользоваться сосудистыми протезами из синтетического материала, так как эффективность операции резко уменьшается, если ниже этой зоны не применяется аутологичный трансплантат. Может быть использована аутологичная вена в перевернутом или прямом положении. Если вена не переворачивается, то используют разнообразные инструменты для устранения клапанов. Существует даже методика сохранения аутологичного венозного шунта in situ, когда вена остается почти на всем протяжении в своем собственном ложе.
Эффективность аутологичного венозного шунтирования на нижней конечности составляет 60% и более в течение 5 лет. Эффективность шунтирующей операции в зоне выше колена с использованием сосудистого протеза из ПТФЭ примерно соответствует эффективности аутовенозного шунтирования. Использование шунтов из ПТФЭ в зоне ниже колена разочаровывает: только небольшое их число работает на протяжении двух лет.
Болезнь Бюргера
Болезнь Бюргера (Buerger), известная также под названием «облитерирую-щий тромбоангиит», является вариантом сосудистого васкулита, чаще всего встречающегося у мужчин-курильщиков среднего возраста. Это редко встречающееся заболевание, при котором поражены как артерии, так и вены. Степень вовлечения в процесс артериальной системы отличается от ситуации при атеросклерозе; при болезни Бюргера патология распространяется на мелкие, более, периферические артерии. Участие в заболевании верхних конечностей отмечается у 30% больных. Часто встречаются повторные поверхностные флебиты, в то время как глубокие вены затронуты редко. Наиболее важным звеном терапии является отказ от курения табака во что бы то ни стало. Прямое хирургическое вмешательство вряд ли возможно. Симпатэктомия выполнялась неоднократно, но ее эффективность не доказана.
Анатомия венозной системы
Вены конечностей по классификации разделены на три группы, или системы. Существует система глубоких вен, расположенных под фасцией, покрывающей мышцы. Клапаны глубоких вен функционируют, направляя кровь к сердцу. Существуют поверхностные вены, локализованные в подкожной клетчатке конечностей. Клапаны в поверхностных венах также ориентированы таким образом, что направляют ток крови к сердцу. Наконец, есть система коммуникантных вен, соединяющих глубокие и поверхностные вены. В коммуникантных венах клапаны ориентированы таким образом, что кровоток осуществляется из поверхностных вен в глубокие. Система коммуникантных вен сильнее всего развита вдоль медиальной поверхности голени, где коммуникантные вены называются «перфорантными». Кровоток по венам осуществляется в соответствии с фазами дыхательного цикла. Во время вдоха внутрибрюшное давление увеличивается, и венозный кровоток по нижним конечностям постепенно замедляется. Во время выдоха внутрибрюшное давление уменьшается, и венозный кровоток по нижним конечностям возрастает.
Тромбоз глубоких вен
Вирхов (Virchow) выявил три механизма развития венозного тромбоза: повреждение эндотелия, гиперкоагуляция и стаз. Указанные факторы объясняют частую встречаемость тромбоза глубоких вен (ТГВ) после операции. Тромбы, возникающие в зоне быстрого кровотока (артерии), обычно серого цвета и первично состоят из тромбоцитов. В отличие от этого тромбы, возникающие в сосудах с относительно медленным кровотоком (вены), красного цвета и первично состоят из фибрина и эритроцитов.
Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ)
Клинический диагноз ТГВ широко известен своей неопределенностью и поэтому несколько объективных тестов являются диагностическими маркерами. Контрастная флебография все также остается тестом, отвечающим критериям золотого стандарта.