Объяснение способа воздействия семейной терапии
Нередко ориентация на социальную интеракцию может быть благоприятнее для терапевтического успеха, чем работа с индивидом. Если исходная диагностика выявляет, что налицо проблемные структуры отношений и что они играют важную роль, будучи поддерживающими условиями, то, возможно, показана семейная терапия. Воздействуя на систему, можно затронуть поддерживающие расстройство условия и изменить их. При этом ориентированные на определенную цель методы применяются или непосредственно (коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем), или используются непрямые техники, такие как парадоксальные интервенции, циркулярные вопросы, скульптура семьи и т. д. Воздействие следует среди прочего из измененного переживания структур отношений, изменения предшествующих, действенных для поведения стимулов и последствий в рамках интеракций, а также полученного при этом позитивного опыта (оперантное подкрепление). Посредством научения по моделям и формирования нового ожидания самоэффективности устанавливается функциональное поведение, после чего закрепляется и обобщается в домашних заданиях.
Системный подход предполагает, что уже малейшее изменение может оказать эффект на всю систему в целом. Вскрывая проблемные отношения, можно вызвать процессы саморегуляции и повлиять на реорганизацию системы. В целом механизмы воздействия в рамках семейной терапии в настоящее время еще мало исследованы.
Супружеская терапия при сексуальных расстройствах
Как показано в главе 41, палитра сексуальных расстройств довольно широка и включает три главные категории: функциональные сексуальные расстройства, парафилии и расстройства половой идентичности. В зависимости от специфики проблемы, в том числе при парафилиях и нарушениях половой идентичности, терапевтические интервенции в большинстве своем проводятся в рамках индивидуальной терапии. Однако при функциональных сексуальных расстройствах у лиц, имеющих одного партнера, оказалась благоприятной центрированная на паре интервенция. Только на этих подходах мы и остановимся в этой главе (см. также главу 41).
Современная сексуальная терапия в большой мере определилась благодаря Мастерсу и Джонсон (Masters & Johnson, 1970), которые с 70-х гг. открыли новые пути в лечении сексуальных расстройств, определили сексуальные проблемы как диадные и начали лечить их по систематической поэтапной программе. Среди этиологических и поддерживающих условий сексуальных расстройств особое внимание было уделено страху несостоятельности, а в качестве проблемы обсуждалось давление представления об идеальном сексуальном партнере. ЛоПикколо и ЛоПикколо (LoPiccolo & LoPiccolo, 1978) продолжили подход Мастерса и Джонсон, обосновали его с точки зрения теории научения и еще дальше систематизировали предложенный этими авторами тренинг поведения. Параллельно Каплан (Kaplan, 1974) выдвигает психодинамически ориентированную концепцию лечения, в котором расстройства сексуального удовлетворения считались выражением более глубоко лежащих расстройств. Арентевич и Шмидт интегрировали в своей концепции оба подхода и определили его цели: восполнить недостаток сексуального научения, устранить механизмы самоподкрепления, работать с основополагающими конфликтами партнеров и отрабатывать психодинамические конфликты (особенно имеющие тревожное содержание) (ср. для обзора, Hoyndorf, Reinhold & Christmann, 1995). Среди многих методов лечения особенно привилась расширенная поэтапная программа Мастерса и Джонсон, вылившаяся в Sensate Focus (концентрация на чувствах и ощущениях).
Sensate Focus
«Для супружеской терапии при сексуальных расстройствах характерна пошаговая стратегия, которая заключается в том, чтобы предотвратить паттерны поведения, поддерживающие проблему, повысить восприятие возникающих чувств и помочь в осуществлении лучшей сексуальной интеракции» (Hoyndorf et al., 1995). Основываясь на предположении, что функциональные сексуальные расстройства часто связаны с давлением представления об идеальном партнере и страхом несостоятельности, с одной стороны, и проблемами удовлетворения — с другой, психотерапевт пытается постепенно установить новые, полные наслаждения интеракции у партнеров, усилить чувствительность к эрогенным прикосновениям и телесные ощущения, прервать автоматизмы и ликвидировать одностороннее, центрированное на коитусе давление необходимости успеха. Одновременно партнеры должны научиться лучшей сексуальной коммуникации, выполняя определенные упражнения (выражать желание, давать взаимную обратную связь: что понравилось, а чего лучше не делать, и т. д.), и с большей откровенностью более чувствительно реагировать на чувства и ощущения партнера (см. также главу 41).