Патогенез и характеристика заболевания. Листериоз– это зоонозное заболевания, которое сопровождается поражением иммунной и нервной системы с вовлечением внутренних органов и последующей
Листериоз– это зоонозное заболевания, которое сопровождается поражением иммунной и нервной системы с вовлечением внутренних органов и последующей септицемией.
Листериоз – болезнь с природной очаговостью. Резервуаром возбудителя в природе являются многие виды грызунов.
Источниками инфекции могут быть многие домашние и дикие животные, птицы (всего более 50 видов).
Пути передачи заболевания – человек заражается чаще всего алиментарным путём через загрязнённую возбудителем воду и пищевые продукты, реже – воздушно-капельным и контактным путями при разделывании мяса, обработке шкур и даже транссмиссивным через клещей и других кровососущих членистоногих.
Возможен вертикальный путь заражения от больной матери, риск заражения плода при беременности увеличивается более чем в 10 раз.
Инфицирующая доза у чувствительных лиц невелика (менее 1000 микроорганизмов).
Инкубационный период может длиться от нескольких дней до 2-3 недель.
Бактерии попадают в организм человека через воздухоносные пути, желудочно-кишечный тракт, слизистые зева, глаз, через поврежденную кожу.
Листериоз – это внутриклеточная инфекция. Микробные адгезины обеспечивают плотное прикрепление возбудителя к эпителию. Мембранными рецепторами для интерналина листерий являются клеточные молекулы-кадгерины. Связывание интерналина приводит к захвату и фагоцитозу листерий эпителиальными клетками, макрофагами и моноцитами, нейтрофилами.
После попадания листерий внутрь клеток они разрушают мембрану фагосомы при помощи О-листериолизина и выходят в цитоплазму фагоцитов. Это предохраняет бактерии от переваривания.
При 37оС в клетках организма человека бактерии теряют подвижность. Однако листериозный белок ActA полимеризует внутриклеточный актин, вызывая образование актиновых филаментов. Филаменты прикрепляются к полюсу микробной клетки. Образуется «актиновая комета» (или «пропеллер»), которая обеспечивает внутриклеточную подвижность листерий.
Пораженные клетки эпителия образуют мембранные выросты или филоподы, через которые листерии заражают соседние клетки.
В результате инфицирования макрофагов, моноцитов, нейтрофилов бактерии распространяются в организме, проникают в кровь, лимфу. Могут поражать миндалины, печень, селезёнку, легкие, надпочечники, центральную нервную систему.
Клинические проявления заболевания очень разнообразны. Развивается лихорадка. Локальная форма листериоза протекает по типу гастроэнтерита.
Чаще встречается ангино-септическая форма, реже нервная, глазо-железистая. Отмечаются пневмонии, менингиты.
Листериоз у беременных часто ведет к гибели плода, спонтанным абортам и невынашиванию. У новорожденных возникает септико-гранулематозная форма болезни или листериозный менингит.
Прогноз заболевания обычно благоприятный, однако при развернутой клинической картине болезни летальность остается весьма высокой – 25-30%. При листериозной септицемии летальность превышает 50%, при менигите – более 70%.
Иммунитет
Иммунитет носит клеточный характер, в меньшей степени – гуморальный. Считается, что большинство взрослого населения имеет сенсибилизированные лимфоциты к возбудителю.
После заболевания формируется долгоживущий клон клеток памяти, это обеспечивает стойкий иммунитет.
Лабораторная диагностика
Материал зависит от стадии и формы заболевания. Исследуют слизь из зева, пунктат увеличенных лимфоузлов, кровь, ликвор, у новорожденных – пуповинную кровь. При гибели плода исследуют секционный материал.
Предварительный диагноз некоторых форм листериоза может быть установлен при бактериоскопии амниотической жидкости или ликвора с окраской по Граму.
Бактериологический метод. Исследуемый материал засевают на глюкозо-печёночный или глюкозо-глицериновый бульон. Культивируют при 370С до трёх недель. Суточные колонии, имеющие зоны гемолиза, изучают под микроскопом. Затем пересевают на глюкозо-кровяной агар или другие плотные среды.
Выделенную культуру идентифицируют по морфологическим, культуральным, тинкториальным, биохимическим и антигенным свойствам в реакции агглютинации. Возможно использование систем автоматизированной биохимической идентификации возбудителей.
Таблица
Основные характеристики, используемые для дифференциации L.monocytogenes от других видов листерий
| Признак | L.monocytogenes | L.ivanovii | L.seeligeri | L.innocua | L.welshimeri | L.grayi |
| Ферментация маннита Ферментация ксилозы Ферментация рамнозы | - - + | - + - | - + - | - - +/- | - + +/- | + - +/- |
| Бета-гемолиз | + | + | + | - | - | - |
| САМР-тест - усиление гемолиза около штриха: Rhodococcus equi Staphylococcus aureus | -/+ + | + + | - + | - - | - - | -/+ - |
| Гидролиз лецитина без угля Гидролиз лецитина с углем | - + | + + | - - | - - | - - | - - |
| Патогенность для человека | Высокая | Низкая | Отсуствует |
Серологический метод используют со второй недели заболевания в динамике. Ставят РСК, реакцию агглютинации, ИФА или непрямую РИФ.
Экспресс-диагностика. Для выявления антигена в исследуемом материале используют РИФ. Можно использовать полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для определения нуклеиновых кислот возбудителя.
Реже применяют биологическую пробу на белых мышах. После гибели мышей делают протокольные посевы из внутренних органов трупа, выделяют и идентифицируют культуру.
Лечение
Возбудитель устойчив к цефалоспоринам, умеренно устойчив к фторхинолонам. Лечение проводится бензилпенициллином или амоксициллином, возможна комбинация с макролидами. При аллергии на β-лактамы применяют ко-тримоксазол, доксициклин.
Профилактикатолько неспецифическая. Она сводится к комплексу санитарно-ветеринарных мероприятий, проводимых в животноводческих хозяйствах, на бойнях. В очагах проводят дератизацию, уничтожение бродячих кошек и собак. В неблагоприятных по листериозу районах молочные продукты подлежат обязательной термической обработке.
Возбудители эризипелоида
Эризипелоид – это острое бактериальное инфекционное заболевание с преимущественным поражением кожи, передающееся человеку при контакте с продуктами от зараженных животных.
Возбудителем болезни является Erysipelothrix rhusiopathiae – широко распространенный в природе микроорганизм, патогенный для многих видов животных. У свиней он вызывает рожистое воспаление («рожа свиней»), а также септицемию. Сходную патологию возбудитель способен вызывать у овец, различных видов птиц и рыб. Заболевание у человека получило название «эризипелоид».
Бактерии относятся к одноименному семейству Erysipelotrichidae, которое включает грамположительные неподвижные палочки. При микроскопии палочки располагаются раздельно или могут объединяться в короткие цепочки и нити. Капсулы не образуют.
Способны расти в аэробных и анаэробных условиях, лучше размножаются в атмосфере с 5-10% СО2 (капнофилы).
На кровяном агаре бактерии образуют мелкие прозрачные блестящие колонии, окруженные зоной α-гемолиза. Для подавления сопутствующей микрофлоры применяют среды с антисептиками (кристаллическим фиолетовым, азидом натрия).
Ферментируют до кислоты глюкозу, лактозу, не разлагают маннит и сахарозу.
Каталазо- и оксидазоотрицательны, выделяют сероводород, не образуют индол.
Факторы вирулентности
Возбудитель может долго сохраняться в окружающей среде. Основными источниками инфекции для человека являются различные виды рыб, животные дикие и домашние (в первую очередь, свиньи).
Человек заражается при контакте с контаминированными продуктами обычно через поврежденную кожу и слизистые. Наиболее часто страдают работники мясокомбинатов, рыбоводческих ферм, ветеринарной службы, охотники, домохозяйки при работе с инфицированным мясом.
Типичной является кожная форма заболевания, инкубационный период которой длится до 1 недели. В области первичного контакта с возбудителем (чаще всего это пальцы рук) возникает эритема с резко очерченными краями и болезненностью. Отсутствие гнойного воспаления позволяет отличить эризипелоид от стафилококковых и стрептококковых пиодермий. Общие симптомы развиваются редко. Болезнь продолжается 1-3 недели.
Может развиваться кожно-суставная форма с поражением межфаланговых суставов, ангинозная форма с поражением миндалин (при алиментарном заражении).
Наиболее тяжелой является генерализованная форма болезни, протекающая с клиникой бактериального эндокардита и септицемии.
Материал для лабораторной диагностики зависит от формы заболевания.
Проводят микроскопию материала с окраской по Граму, также применяют метод иммунофлюоресценции.
Используют бактериологический метод, выделенную культуру идентифицируют по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим и антигенным свойствам (ставят реакцию агглютинации со специфической сывороткой).
Для подтверждения бактериологического диагноза проводят биопробу на лабораторных мышах. После гибели животных возбудителя выделяют из крови сердца и паренхиматозных органов.
Для определения антител в сыворотке больного применяют методы серодиагностики (РПГА, ИФА).
Прогноз при адекватном лечении благоприятный. Препаратом выбора для антимикробной терапии является пенициллин, возможно применение доксициклина. Возбудитель резистентен к ванкомицину.
Профилактика заболевания у человека неспецифическая. Необходимо соблюдать санитарно-гигиенические правила при работе с мясными и рыбными продуктами, предупреждать повреждение кожных покровов, обрабатывать места повреждений антисептиками.
Проводят вакцинацию свиней живой аттенуированной вакциной.
XV. ПАТОГЕННЫЕ СПИРОХЕТЫ
Представители патогенных спирохет относятся к 2-м семействам – Spirochaetaceae и Leptospiraceae, которые входят в порядок Spirochaetales. Возбудителями болезней у человека являются представители родов Borrelia и Treponema, входящие в первое семейство. Семейство Leptospiraceae включает род Leptospira, который также содержит патогенных представителей.
Трепонемы
Классификация
Семейство Spirochaetaceae, род Treponema, вид T.рallidum. Этот вид включает в себя несколько подвидов (субвидов):
T.pallidum вызывает венерический и врожденный сифилис во всех странах мира.
T.endemicum bejel (беджель) – возбудители невенерического сифилиса в арабских странах, где находятся эндемические очаги этой инфекции.
T.carateum вызывает хронический трепонематоз (пинта). Заболевание распространено в Центральной и Южной Америке.
T.pertenuе вызывает фрамбезию или тропический сифилис в странах Африки, Центральной Америки, Индии, Индонезии и других.
T.vincentii – участник смешанной инфекции, приводящей к развитию язвенно-некротической ангины.
Возбудитель сифилиса
Возбудитель был открыт в 1905 г. (Э.Гофман, Ф.Шаудин) при микроскопии в «темном» поле отделяемого из сифилитической язвы.
Морфология
Трепонемы имеют извитую форму, 8-12 равномерных мелких завитков, их структура представлена цитоплазматическим цилиндром, который снаружи покрыт чехлом, под ним располагаются трехслойная наружная клеточная стенка и цитоплазматическая мембрана. Спор и капсул не имеют, но могут в неблагоприятных условиях образовывать цисты (трепонема скручивается и покрывается плотной оболочкой), переходить в L-форму. Подвижны, имеют глубокие и поверхностные фибриллы с двух концов (периплазматические жгутики), которые располагаются между клеточной стенкой и ЦПМ.
Трепонемы содержат около 40% липидов, очень мало нуклеопротеидов, вследствие чего плохо окрашиваются анилиновыми красителями, грамотрицательны, при окраске по Романовскому-Гимзе приобретают бледно-розовый цвет, поэтому и называются бледными спирохетами.
Культуральные свойства
По типу дыхания анаэробы или микроаэрофилы, оптимум температуры роста – 350С. На искусственных питательных средах растут плохо. Их можно культивировать на сывороточных средах с добавлением кусочков яичек кролика или печеночной ткани. При этом возбудители теряют вирулентность и называются культуральными трепонемами. Лучше размножаются в яичке кролика или в курином эмбрионе, где вирулентность сохраняется, свойства возбудителя при этом не меняются, и такие трепонемы называют тканевыми.
Биохимические свойства
Антигенная стуктура
Выявлено 4 антигенных фракции: белковая термолабильная, полисахаридная термостабильная и 2 липидных фракции, одна из них – фосфолипидная, идентична кардиолипиновому антигену сердца быка и имеет диагностическое значение, т.к. вступает в реакцию с антителами, образовавшимися у больного при сифилисе (антигенная мимикрия). При распаде выделяют эндотоксин.
Резистентность
Устойчивы к низким температурам, чувствительны к высоким. Разрушаются уже при 550С. Чувствительны к растворам ртути, мышьяка, сулемы, антибиотикам.
Характеристика заю\болевания
Сифилис – хроническое венерическое заболевание с вариабельным и цикличным течением, при котором поражаются все органы.
Источник инфекции – больной человек.
Пути передачи: половой, трансплацентарный, трансфузионный (после переливания крови) и контактно-бытовой.
Входные ворота – поврежденные кожа и слизистые, откуда возбудитель попадает в лимфу, кровь, развивается генерализованный процесс, после чего поражаются внутренние органы и ЦНС. Заболевание протекает циклично.
Инкубационный период – 24 дня (до 90 дней).
Патогенез
Первичный серонегативный сифилис. После проникновения в ткани спирохеты размножаются, частично гибнут, выделяют антигены и эндотоксин, вызывают местное воспаление. У входных ворот (на слизистой оболочке половых органов) возникает уплотнение, инфильтрат, в центре которого образуется безболезненная язва с твердым дном со скудным серозным отделяемым – «твердый шанкр», увеличиваются и воспаляются паховые лимфоузлы, возникает лимфоаденит. Эта стадия длится 5-6 недель. Из лимфоузлов возбудитель проникает в кровь и органы.
Вторичный генерализованный сифилис. Возбудители циркулируют в крови, разрушаются, выделяется эндотоксин, антигены трепонем вызывают образование антител и развитие аллергии, на коже и слизистых оболочках появляются полиморфные аллергические высыпания, развивается полилимфоаденит. Это серопозитивный период, когда в организме уже обнаруживаются антитела. Он может продолжаться 2-3 года.
Третичный сифилис. В результате аллергических высыпаний во внутренних органах и нервной системе появляются деструктивные инфекционные поражения в виде гранулем (гумм), которые распадаются, образуются язвы с последующим рубцеванием. Из-за общности фосфолипидов трепонем и тканей человека антитела против антигенов возбудителя вызывают аутоиммунные реакции. Без лечения этот период продолжается десятки лет и может перейти в нейросифилис, который сопровождается дегенеративными изменениями в ЦНС и приводит к глубокой инвалидности («спинная сухотка»).
Возможны и другие формы сифилиса: скрытый серопозитивный сифилис без клинических проявлений; врожденный сифилис, передающийся трансплацентарно плоду от матери; трансфузионный сифилис после переливания крови от инфицированных доноров.
Клиническая картина
Иммунитет
После заболевания иммунитет нестойкий, нестерильный, только при наличии антигенов спирохет. Его называют шанкерным. При повторном заражении шанкерная стадия отсутствует, развиваются сразу последующие стадии заболевания. Антитела защитной роли не играют. Они способствуют фиксации трепонем в тканях и образованию гранулем. Выражен незавершенный фагоцитоз. В процессе заболевания формируется инфекционная аллергия, сопровождаемая высыпаниями на коже, и вторичный иммунодефицит.
Лабораторная диагностика
Материал для исследования. При первичном сифилисе исследуют экссудат (отделяемое) из язвы-шанкра, соскоб из элементов сыпи и пунктат из лимфоузлов на наличие возбудителя.
Бактериоскопический метод. Из материала готовят препарат «висячая» или «раздавленная капля» и микроскопируют его в «темном» поле или в фазово-контрастном микроскопе. Дифференцируют от трепонем-сапрофитов: T.refringens не имеет сгибательных движений, колонизирует половые органы, T.denticola персистирует в слизистой оболочке рта, имеет короткие завитки. Далее готовят мазки, фиксируют формалином, окрашивают по Романовскому-Гимзе или Граму и микроскопируют. Выявляют розовые спирали с мелкими однородными завитками (8-12). Сапрофиты окрашиваются в синий или фиолетовый цвет. При окраске методом серебрения выявляют серебристые извитые нити, т.к. нитрат серебра восстанавливается в металлическое серебро.
Серологический метод включает в себя несколько реакций.
Ускоренные отборочные реакции для выявления антител при массовом обследовании больных и доноров. Обычно с этой целью используют реакцию микропреципитации с сывороткой больного и кардиолипиновым антигеном (жировая вытяжка из сердца быка), холестерином и лецитином (учитывая общность фосфолипидов с трепонемами). Реакцию учитывают через несколько минут по просветлению жидкости и появлению хлопьев. Можно использовать реакцию коагглютинации с частицами угля или целлюлозы, нагруженными кардиолипином. Такой диагностикум прибавляют к исследуемой сыворотке крови и через 5-7 минут оценивают реакцию по наличию или отсутствию агглютинации.
Стандартная реакция Вассермана (РСК) ставится с кардиолипиновым антигеном, а также может выполняться со специфическим трепонемным антигеном.
Основное значение в постановке диагноза имеют специфические реакции с трепонемами, в которых определяют специфические антитрепонемные антитела, в частности, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).
Для РИБТ используют сыворотку больного, живые тканевые трепонемы и комплемент. Реакцию ставят в стерильных пробирках и через 20 часов инкубации в термостате оценивают в темном поле результаты по проценту обездвиженных трепонем. Если обездвижены более 50% трепонем, реакция положительная, 31-50% – слабоположительная, меньше 30% – отрицательная.
Непрямая реакция иммунофлюоресценции: на препарат с фиксированными трепонемами наносят сыворотку больного, антитела связываются, после инкубации и промывания добавляют антитела против человеческого иммуноглобулина, меченные ФИТЦ. При положительной реакции наблюдается свечение трепонем.
Реакция иммунного прилипания (РИП): вирулентные тканевые трепонемы сенсибилизируют сывороткой больного в присутствии комплемента и эритроцитов. При наличии антител в сыворотке больного трепонемы в комплексе с антителами, комплементом и эритроцитами исчезают из надосадочной жидкости в результате прилипания и осаждения.
Используют также РПГА с трепонемным эритроцитарным диагностикумом, ИФА с трепонемным антигеном.
Аллергический метод – вводят внутрикожно аллерген люетин. Через 24-48 часов выявляют гиперемию и инфильтрацию у лиц с ГЧЗТ.
Лечение
Пенициллины или цефалоспорины назначают курсом до полного излечения, также применяют другие антибиотики (доксициклин, азитромицин). Дополнительно используют стимуляторы иммунитета, витамины.
Профилактика только неспецифическая: выявление, изоляция и лечение больных полным курсом антибиотикотерапии; контроль за эффективностью лечения; обязательное выявление источника инфекции и контактных с ним лиц; применение уголовных санкций к лицам, уклоняющимся от лечения и заражающим граждан.