Приложение 5. Гастрин в системе мать - плод -новорожденный
Причины и значение феноменов гипергастриемии беременных и гипергастриемии новорожденных до конца не ясны, что побудило нас провести анализ работ, посвященных изучению гастрина и гастринреализующих факторов у беременных, новорожденных, а также в опытах на животных.
R.R.Attia и соавт. (1982) определяли концентрацию гастрина в крови беременных женщин, в зависимости от срока гестации, а также рожениц и родильниц в сравнении с небеременными контрольной группы. Полученные результаты отчетливо показали прогрессивное увеличение концентрации гастрина с увеличением срока беременности. Концентрация гастрина была наиболее высокой в родах, практически не изменялась в течение 5 минут сразу после родов и снижалась через 30 минут [1]. Подобное наблюдение было сделано P.J.Rooney и соавт. (1974) [2], и другими исследователями [3,4,5,6], которые также выявили повышенный уровень концентрации гастрина во 2-ом и 3-ем триместре беременности по сравнению с небеременными женщинами.
Отмечено повышение концентрации не только гастрина, но и бомбезина. Так, в опытах на овечьих плодах было показано, что плазма овечьих плодов и их маток имели более высокую концентрацию гастриносвобождающего пептида по сравнению с небеременными овцами [7].
Концентрацию гастрина в амниотической жидкости одни исследователи отмечают как достоверно меньшую [1] по сравнению с матерью и новорожденным, другие как достоверно большую [8]. Содержание его в плаценте оказалось высоким [1].
Хотя не все авторы отмечали изменение концентрации гастрина в течение беременности [9], более высокий его уровень у новорожденного по сравнению с сывороточным гастрином матери констатируют все доступные нам исследования. Концентрация гастрина в пуповинной крови новорожденного достоверно превышала уровень материнского гастрина и возрастала в течение первых суток жизни [1,5,6,10,11].
A.R.Euler и соав. (1978) определили концентрацию гастрина у 217 новорожденных. Контроль составили 802 взрослых без синдрома Золлингера-Эллисона. Средняя концентрация гастрина у новорожденных примерно в 3 раза превышала таковую у взрослых (100 pg/ml и 39 pg/ml соответственно). У 29 (13%) новорожденных показатели гастрина превышали 200 pg/ml и у 5 были выше 500 pg/ml, в то время как у взрослых все показатели были ниже 200 pg/ml. Тем не менее, авторы отметили дальнейшее нарастание уровня гастрина у новорожденных в первые 4-8 часов жизни [12].
Гипергастринемия сохраняется в течение всего периода новорожденности и у доношенных и у недоношенных), достигая пика на 4-6 сутки после рождения, и остается достоверно выше чем у здоровых взрослых людей в течение еще 24 дней [6,12,13,14,15]. Причем, G.Marchini и соавт. (1992) отметили, что концентрация гастрина в плазме новорожденных была в несколько раз выше, чем в желудочном соке [16].
В течение всего периода гипергастринемии J.Gryboski и W.A.Walker (1983) характеризуют базальную секрецию соляной кислоты у новорожденных как низкую [17]. Желудочный сок только что родившегося ребенка имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, с рН - 6,0 - 8,0 из-за заглатывания слабощелочной амниотической жидкости [5,12,18]. Однако, определение рН желудочного содержимого через 4 часа после рождения показало, что желудочный сок уже в первые часы жизни становится кислым, через 6 часов базальная секреция становится эквивалентной таковой у взрослых, рН снижается до 2,2, через 48 часов до 1. Затем рН стабилизируется на уровне 3,2, но у некоторых новорожденных может иметь место гипер- или ахлоргидрия [5,17,19]. Большинство исследователей считают продукции соляной кислоты прямым следствием гипергастринемии. Мнение L. von Berger и соавт. (1976), связывающих гипергастринемию новорожденных связана с первым кормлением (через 5 часов после родов), то есть со стимуляцией продукции гастрина и соляной кислоты специфическим действием пищи [5], поддерживается не всеми. В других работах показано снижение рН через 4 часа после родов, т.е. еще до первого кормления [19].
Что касается причин возникновения феномена "гипергастринемии новорожденных", то, по мнению большинства авторов, его нельзя объяснить трансплацентарным переходом материнского гормона к плоду, так как:
- концентрация гастрина у матери достоверно ниже концентрации гастрина в пуповинной крови новорожденного [1,5,11].
- короткое время полужизни гастрина (3,2 - 15,8 мин.) [20] не согласуется с известным фактом его повышения 4-6 дню жизни новорожденного [5,6].
- возможность перехода гастрина через плаценту от матери к плоду ограничена (возможно, из-за отрицательного градиента концентрации); L.von Berger и соавт. (1976) в опытах с меченым I-125 гастрином показали, что через 15 минут после его введения беременной самке крысы, в крови у плода определялось только 6,1%/мл от концентрации материнского гастрина [5].
- концентрация гастрина в вене пуповины не превышала концентрацию в артериях пуповины новорожденного [1,21].
Таким образом, способность плода самостоятельно продуцировать гастрин считается доказанной [13], что подтверждается также обнаружением зрелых G-клеток в слизистой антрального отдела желудка [22]. По данным ряда авторов, основной циркулирующей формой гастрина у новорожденных является G-34. Поскольку G-34, в основном, метаболизируется в почках, то сниженный почечный клирес у новорожденных может иметь значение в развитии неонатальной гипергастринемии [13]. По мнению M.A.Read (1992), в генезе неонатальной гипергастринемии у людей и животных также может иметь значение высокая концентрация бомбезина в сыворотке крови новорожденного [23]. Концентрация бомбезина в грудном молоке матери в три раза превышает концентрацию в сыворотке крови [24]. Исследователями не было отмечено разницы в уровне гастрина и кислотной продукции в зависимости от вида родоразрешения [16,19] оценки по Apgar, пола, массы и длины тела при рождении [5], а также от течения беременности [12].
Если авторы допускают возможность продукции гастрина новорожденными, то каковы же источники гипергастринемии беременных?
Этот вопрос в литературе обсуждается крайне скупо. Авторы ограничиваются констатацией данного факта и обсуждением его значения в акушерской практике.
Тем не менее, М.А.Polacek и E.H.Ellison (1966) считают несомненной связь гипергастринемии беременных и увеличение кислотной продукции у новорожденных [10]. Так как возможность перехода материнского гастрина через плаценту ограничена [5], высказывались и другие мнения относительно источника гипергастринемии.
J.Rooney и соавт. (1975) выразили сомнение в том, что плод является источником гипергастринемии беременных на том основании, что у кормящих матерей также наблюдается высокий уровень активной желудочной секреции [2]. Тем не менее, данный аргумент не может считаться существенным, так как в других работах было показано снижение кислотной продукции после родов более чем в три раза [25].
R.R.Attia и соавт. (1982) подчеркнули, что хотя уровень гастрина у новорожденных был достоверно выше, чем у их матерей, коэффициент корреляции этих показателей составил 0,6 с высокой степенью вероятности (p<0,001). Автор допускает, что часть продукции гастрина может осуществляться или плодом, или плацентой (учитывая высокое содержание его в плаценте), или обоими сразу [1].
Однако, продукция гастрина только плацентой не объясняет нарастания уровня гастрина в периоде новорожденности. Если же допустить возможность продукции гастрина плодом и транспорта его в кровяное русло матери, становятся легко объяснимыми следующие факты:
- прогрессивное повышение концентрации гастрина в течение беременности [2,3];
- снижение концентрации гастрина в сыворотке крови матери сразу после родов [1,2,3,4,11];
- достоверно более высокое содержание гастрина в артериях пуповины новорожденного по сравнению с концентрацией его у матери [1,11,21];
- большая концентрация гастрина в артериях пуповины, по которым идет кровь от плода к матери, по сравнению с венами пуповины [21];
- нарастание уровня гастрина и увеличение кислотной продукции в первые дни жизни новорожденного [12,17,19].
По нашему мнению, механизм дополнительной стимуляции гастрином плода секреторной функции желудка матери может иметь важное приспособительное значение, так как помогает удовлетворять возросшую потребность беременной женщины в усвоении питательных веществ. При рождении прекращается передача гастрина матери, его концентрация в крови и желудке новорожденного нарастает, что, вероятно, является пусковым механизмом для начала секреторной деятельности желудка и перехода к энтеральному питанию. Исследователи подчеркивают роль гипергастринемии в адаптации к энтеральному питанию [13,14,15].
В оценке физиологического значения повышения уровня гастрина и бомбезина у плода и новорожденного авторы подчеркивают их роль в развитии внутренних органов: желудочно-кишечного тракта [8,26] и легких [27,28].
Таким образом, анализ литературных данных не позволяет исключить возможности влияния плода на концентрацию гастрина в сыворотке крови матери.
Учитывая, что одним из эффектов гастрина является торможение эвакуации пищи из желудка за счет повышения тонуса гладкой мускулатуры привратника, гипергастринемия может оказывать влияние на появление диспепсических нарушений, в том числе и срыгиваний в периоде новорожденности и первом полугодии жизни. По мнению А.В.Мазурина и соавт. (1994) синдром срыгиваний является актуальным вопросом перинатальной гастроэнтерологии [31], и для понимания проблемы нам представляются перспективными дальнейшие клинико-лабораторные сопоставления между наличием диспепсических расстройств у беременных, упорных срыгиваний у детей первого полугодия жизни и уровнем активности гастрина в системе мать - плод - новорожденный.
Список литературы:
1. Attia R.R., Ebeid A.M., Fischer J.E., Goudsouzian N.G. Maternal fetal and placental gastrin concentration.- Anaesthesia.- 1982.- v.37.- p.18-21.
2.Rooney P.J., Grennan D., Millar J. Gastrin: a review.- Curr.Med. Res.Opin.- 1974.- v.2(5).- p.295-304.
3. Микаберидзе Н.И., Федермессер К.М., Бакулева Л.П. Механизмы регургитации при анестезиологических пособиях в акушерстве и меры профилактики кислотно-аспирационного синдрома.- Тезисы докладов 13-го Всесоюзного съезда акушеров и гинекологов.- М.- 1976.- с.352-3.
4. Микаберидзе Н.И., Федермессер К.М. Патогенез и профилактика регургитации и кислотно-аспирационного синдрома при анестезиологических пособиях в акушерстве. МРЖ.- Раздел Х.-1978.- N 9.- с.1-8.
5. von Berger L., Henrichs I., Raptis S. et al. Gastrin Concentraitin in Plasma of Neonate at Birth and after the First Feeding.- Pediatrics.- 1976.- v.58.- N 2.- p.264-7.
6. Rogers I.M., Davidson D.C., Lawrence J. et al. Neonatal secretion of gastrin and glucagon.- Arch.Dis.Child.- 1974.- v.49 - p.796-801.
7. Giraud A., Parker L., Taupin D. et al. Mammalian bombesin as a hormon in ovine pregnancy: ontogeny, origin аnd molecular forms.- Am. J.Physiol.-1993.-v7265(6Pt1).-p.E866-73.
8. Adrian T.E.,Solter G., MacKenzie I.Z. et al. Gastrointestinal and pancreatic hormones in the humen fetus and mother at 18-21 weeks of gestation.- Biol.Neonat.-1995.-v.67(1).-p.47-53.
9. Frick G., Bremme K., Sjogren C. et al.Plasma levels of cholecystokinin and gastrin during the menstrual cycle and pregnancy. Acta.Obstet.Gynecol.Scand. - 1990.- v.69(4).- p.317-20.
10. Polacek M.A., Ellison E.N. Gastric Acid Secretion and Parietal Cell Mass in the Stomach of a Newborn Infant.- Am.J.Surg.- 1966.- v.111.- N 6.- p.777-81.
11. Rooney P.J., Dow T.G., Brooks P.M. et al. Immunoreactive gastrin and gestation.- Am. J.Obstet. Gynecol.- 1975.- v.122(7).- N 1.- p.834-36.
12. Euler A.R., Ament M.E., Walsh J.H. Human Newborn Hypergastriemia: An Investigation of Prenatal and Perinatal Factors and Their Effects on Gastrin.- Ped.Res.(Arc.Dis.Child.).- 1978.- v.53.- N 2.- p.652-5.
13. Калиничева В.И., Турабелидзе Г.С., Панченко А.И. Физиологические механизмы выделения гастрина у новорожденных детей // Педиатрия.- 1987.- N 8.- с.98-101.
14. Lucas A., Adrian T.E., Christofides N. et al. Plasma motilin, gastrin, and enteroglucagon and feeding in the human newborn.- Archiv.Dis.Child.- 1980.- v.55.- p.673-7.
15. Lucas A., Bloom S.R., Aynsley-Green A. Development of gut hormone responses to feeding in neonates.- Arch.Dis.Child.- 1980.- v.55.- p.678-82.
16. Marchini G., Lagercrantz H., Uvnas-Moberg K. Plasma gastrin and somatostatin in newborn infants and their relationship to catecholamines.- J.Dev-Physiol.- 1990.- v.14(3).- p.147-55.
17. Gryboski J., Walker W.A. Gastrointestinal Problems in the Infant. Sec.Edition.- 1983.- W.B.Saunders Company.
18. Lebenthal E., Lee P.C., Heitlinger L.A. Impact of development of the gastrointestinal tract on infant feeding.- J.Pediatr.- 1983.- v.102.- N 1.- p.1-9.
19. Avery B., Randolph J.G., Weaver T. Gastric Acidity in the First Day of Life.- Pediatrics.- 1966.- v.37.- N 6.- p.1005-7.
20. Илинич В.К., Радбиль О.С. Современное состояние системы гастрина.- М.-1979.
21. Положенкова Л.А., Бархатова Т.Н., Терентьева Т.А. Гастрин в системе мать-плацента-плод. В кн: Достижения в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения.- М.:1 ММИ.- 1982.- с.113-6.
22. Yamashiro Y., Mayama H., Yamamoto K. et al. Serum gastrin levels and G cell in the antral mucosa in congenital hypertrophic pyloris stenosis.- Abstracts of papers XV International Congress of Pediatrics.- 1977.- New Delhi, India.- p.51.
23. Read M.A., Chick P.,Hardy K.J. et al. Ontogeny of gastrin, somatostatin and the H+/K(+)-ATPase in the ovine fetus.- Endocrinology.-1992.- v.130(3).- p.1688-97.
24. Berseth C.L., Michener S.R., Nordyke C.K. et al. Postpartum changes in pattern of gastrointestinal regulatory peptides in human milk.// Am.J.Clin.Nutr.-1990.-v.51(6).-p.985-90.
25. Уманский С.Ш., Шкодина, В.Л.,Темчина Б.Г. Секреторная функция желудка у женщин во время и после родов.- Акуш. и гинек.-1969.- N 9.- с.62-4.
26. Luttichau H.R., Van Solinge W.W., Neilsen F.C. Development expression of the gastrin and cholecystokinin genes in rat colon.- Gastroenterology.- 1993.- v.104(4).- p.1092-98.
27. Franslon C., Bourbon J.R. Comparison of effects of epidermal and insulin like grouth factors, gastrinreleasing peptide and retinoic acid on fetal lung cell grouth and maturation in vitro. Biochim.Biophys.Acta.-1992.- N 3.- v.1123(1).- p.65-75.
28. Sunday M.E., Hua J., Dai H.B. Bombesin increases fetal lung growth and maturation in utero and in organ culture.- Am.J.Respir.Cell.Mol.Biol.- 1990.- v.3(3).- p.199-205.
29. Бандурина Т.Ю. Изжога во время беременности.- В кн.: "Горячие точки в гастроэнтерологии".- Смоленск.-1995г. - с.31-3.
30. Banduryna T.Y. Prenatal manifestation of peptic ulcer. - World Pediatric Congress 9 th: Abstracts:- London.- 1995.- p.91.
31. Мазурин А.В., Тюрина Н.С., Филин В.А. Проблемы перинатальной гастроэнтерологии // Педиатрия.- 1994.- N 1.- с.9-12.
Приложение 6.