Состояние здоровья населения и проблемы здравоохранения 1 страница

Глава 3.2

СТРА ТЕГИЯ И ПРИОРИТЕТЫ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

План:

1. Состояние здоровья населения и проблемы здравоохранения

2. Основные положения реформы здравоохранения (причины, цел
задачи, пути реализации)

5. Медицинское страхование — сущность, законодательная база, номико-социальные аспекты

I. Некоторые итоги реализации принципов медицинского страхова ния и дальнейшее развитие реформ

i. Контрольные задания и задачи для самопроверки ». Литература

Состояние общественного здоровья в научной литературе рассматривается че­рез характеристику целого ряда показателей. В их перечне наиболее значимыми являются:

• демографическая ситуация;

ш состояние заболеваемости населения;

• состояние санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

• состояние сети лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, их
деятельность.

Для характеристики состояния общественного здоровья используются также критерии экономического характера:

• в доле расходов от валового внутреннего продукта (ВВП), направляемая на
здравоохранение;

• структура данных расходов (доля на амбулаторную и стационарную иомошь,
на профилактические мероприятия и другие мероприятия здравоохранения).

Демографическая ситуация, сложившаяся в России на рубеже столетий, харак­теризуется следующими показателями:

С 1991 года началось снижение численности населения. К началу 2000 г. чис­ленность населения снизилась на 1,9% и составляла 145,7 млн. чел. Сокращение числа жителей отмечается в 68 регионах (из 89 территориально административ­ных единиц), в которых проживает 105 млн. чел. (72% населения страны)- Депо­пуляция (сокращение численности населения в национальных масштабах), обу­словленная снижением рождаемости и ростом смертности, становится одной из главных проблем России в 90-е годы XX в. С 1986 по 1998 гг. рождаемость сни­зилась практически вдвое, а смертность возросла в 1,4 раза. Показатель естест­венного прироста населения, державшийся в 1986 году на уровне 16,8, в 1994 г. был уже резко отрицательным и составлял — 6,1. В 1999 г. смертность населения составила 14,7, рождаемость — 8,4, естественная убыль составила 6,3 на 1000 населения.

К началу 2000 г. структура населения России претерпела изменения. Доля детей уменьшилась до 19%, а лиц старше трудоспособного возраста увеличилась до 20,9%. Число лиц 70 лет и старше увеличилось на 2,3 млн. и составило в 1998 г. 11,8 млн. (8,1% всего населения). Отмечающееся старение населения значимый фактор, влияющий на объем потребления медицинской помощи, поскольку на долю лиц по­жилого возраста приходится в 3,5 раза больше амбулаторнс-поликлинических посе­щений и дней госпитализации.

¹ Здесь и далее статистические данные приводятся по докладу министра здравоохранении Рос­сийской Федерации Ю.Л. Шевченко на расширенном заседании Коллегии Министерства здраво­охранения РФ «Об итогах хода реформ и задачах но-развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 тола». Москва, 15 марта 2000 года.

~ Вялков А.И.. Щеаин В.О., ТищукЕ.А.. Прокяова ТИ. Лечебно-][рофилакгические учреждения федерального подчинения: анализ и оценка деятельности / Под ред. О.П. Щепина. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 2000.

Динамика численности населения трудоспособного возраста в 1991-1998 гг. имела тенденцию к росту и составляла соответственно 83,8 и 84,8 млн. чел. Одна­ко, в первую очередь, это связано с миграционным притоком в страну, который _в значительной степени и смягчил негативное воздействие на численность и струи, туру работоспособного населения в сложнейшей медико-демограф и ческой ситуа­ции последних лет.

В оценках де м о графи ческой ситуации, складывающейся в России, не следует пренебрегать и тем фактом, что с серединой прошлого десятилетия совпали небла­гоприятные фазы некоторых неуправляемых долговременных факторов, среди ко­торых главными являются отдаленные последствия Второй мировой войны и про-движение популяции к современному способу воспроизводства населения.

Анализ возрастио-половой пирамиды населения показывает, что в середине 90-х гг. не родились внуки тех, кто сам не родился в годы Второй мировой войны.

Смертность населения от всех причин смерти, составляла (на 100 тыс. населе­ния) 1119,6 в 1990 году;

• в 1994 г. достигла максимума — 1566,9 (рост к ] 990 г. — 40%);

• к началу 1999 г. снизилась до 1364,5 (снижение к 1994 г. — 12,9%), однако дан­
ные за 1999 г, свидетельствуют о росте смертности как от всех причин, так и по
всем определяющим эти причины классам (1466,4; рост к 1998 г. — 6,95%).

Данные, представленные на рис 1 в графическом изображении, имеют дост точно специфический вид, получивший название «русский крест».

Естественное движение населения Российской Федерации (на 1000 населения)

зуюшаяся естественной убылью населения. И главенствующий фактор данной тенденции — рост смертности населения.

Ведущим классом причин смерти являются болезни системы кровообращения (доля умерших в 1999 году — 55,0%). На втором месте причин смерти находятся злокачественные образования (доля умерших — 14,7 %}, а на третьем травмы и от­равления (доля умерших — 13,8 %), однако в 1993-1996 гг. травмы и отравления как причины смерти занимали второе место.

В 1999 г. вновь наблюдается рост смертности от стрессогенно-обусловленных причин, в том числе по причине гипертонической болезни в 1,7 раза, ишемической болезни сердца — на 8,5%. Смертность от транспортных происшествий выросла на 12,3%, самоубийств — на 10,5%, убийств — на 12,6%.'

Особую обеспокоенность вызывает рост смертности от туберкулеза. За период с 1990 по 2000 г. смертность о туберкулеза возросла с 7,9 до 20,0 на 100 тыс. населения.

Еще одним фактом российской действительности в 90-х гг. стал рост смертно­сти среди трудоспособного населения. За десять лет он (фактор) вырос более чем на 100 тыс. чел. и составляет свыше 520 тыс. чел. в год." Особое значение приобре­тает проблема сверхсмертности мужчин. Это сформировало беспрецедентный — более чем в 10 лет — разрыв в средней продолжительности жизни между мужчи­нами и женщинами.

Показатель младенческой смертности общепризнанный индикатором социаль­ного благополучия общества. Его значение в России в 2-4 раза выше, чем в эконо­мически развитых странах. Сохраняется высоким и уровень материнской смертно­сти. Ежегодно в результате осложнений беременности, родов и послеродового периода в России умирает 560-650 женщин. Показатели материнской смертности в стране в 5-10 раз выше, чем в экономически развитых странах мира.

Одним из демографических показателей, характеризующих социально-эконо­мическое положение в стране, является показатель ожидаемой продолжительности жизни (рис.2).

Анализ демографической ситуации, сложившейся в России к концу 90-х гг. свидетельствует, что существование негативных тенденций в её развитии значимо влияет на систему российского здравоохранения.

Другой значимой показатель состояния общественного здоровья — заболевае­мость населения? За период 1992-1998 гг. общая заболеваемость взрослого насе­ления возросла на 11,1 %, подростков — на 38,7%, детей — на 23,9%.

В структуре общей заболеваемости первое место занимают болезни органов дыхания, затем системы кровообращения, нервной системы и органов чувств, ор­ганов пищеварения и костно-мышечной и соединительной ткани.

¹ Источник: Вяяков А.И., Щепин ВО.. Тищук Е.А., Проклова Т.Н. Лечебпо-профил акт чс скис учреждения федерального подчинения: анализ и оценка деятельности / Под ред. О 11. Щепина. — М. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000., — с. 10-11

" Источник' доклад миннсгра здравоохранения Российской Федерации IO.A. Шевченко на расширенном заседании Коллегии Министерства чдравоохранения РФ «Об итогах чода реформ и задачах но развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года». Москва, 15 марта 2000 года. — с. 6.

^J Статистические данные но заболеваемости населения приводятся по кн. Вялков А.И., Ще-iuii ВО., ТищукЕ.А.. Проклова Т.Н. Лечебно-профилактические учреждения федерального подчи­нения- анализ и оценка деятельности / Под ред О!!. Щецина. — М.; ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000., — с. 13-19.

Характеризуя заболеваемость, следует говорить о процессах хронизации, ком­плексности и сочетанности патологических состояний. С одной стороны, это след­ствие долговременных закономерностей, действующих на уровне естественнона­учных, неуправляемых тенденций, с соответствующей реструктуризацией заболеваний, а с другой — результат снижения обращаемости населения, прежде всего трудоспособного, за медицинской помощью с соответствующим развитием оставшихся без внимания медицинских работников патологических состояний. Такая реструктуризация патологии ведет к необходимости применения новых спе­циализированных средств и методов лечения и профилактики и, как следствие это­го, к повышению ресурсоем кости, стоимости лечебно-реабилитационных и других медицинских услуг. А это создает дополнительные трудности для функционирова­ния и финансирования системы лечебно-профилактической помощи.

В последние годы происходит существенный рост первичной заболеваемости населения инсулиннезависимым и инсулинезависимым диабетом, что ведет к вы­сокой степени накопления таких больных в популяции.

В целом распространенность-заболеваний свидетельствует о том, что в среднем хроническое заболевание имеет каждый взрослый житель страны, а каждый ребе­нок имеет 1,5 заболевания (в 1997 году на 100 тыс. взрослого населения приходи­лось 107498,3 заболеваний, а на 100 тыс. детей — 153127,1).

Особое внимание в последнее десятилетие привлекает распространение нарко­мании и токсикомании. Данный вид социальной девиации особо опасен из-за того, что находит широкое распространение среди подростков. Реальное распростране­ние наркомании среди населения России достаточно сильно отличается от факти­чески зарегистрированных данных.

В настоящее время имеется выраженная тенденция к росту общей заболевае ста среди подростков по всем классам болезней, особенно по заболеваниям ко но-мышечной системы, эндокринной системы, болезней крови и кроветворных < ганов, новообразований и врожденных аномалий развития.

С марта 1987 г., когда в России был выявлен первый больной СПИДом;! 1999 г. зарегистрировано уже 15936 случаев ВИЧ-инфекции, что в три раза ше, чем в!998г.

Анализ статистических показателей, характеризующих заболеваемость населе­ния, позволяет утверждать, что к концу XX столетия Россия оказалась далеко в стороне от показателей здоровья населения, характерных для экономически разви­тых стран.

Влияние состояния санитарно-эпидемиологического благополучия населения обусловлено тем, что более двух третей населения России живет в условиях за­грязнения атмосферного воздуха, некачественной питьевой воды, необратимых процессов деградации природной среды. Налицо очевидное влияние неблагопри­ятных условий обитания на состояние здоровья большинства населения России. Такая ситуация усугубляет и без того достаточно напряженную обстановку, свя­занную с уровнем заболеваемости и смертности населения Российской Федерации.

Еще одним фактором, влияющим на состояние общественного здоровья, явля­ется состояние ресурсов здравоохранения — сети лечебных учреждений и их дея­тельность.

Первичная медицинская помощь оказывалась в 1998 г. 6250 самостоятельными амбул агор но-поли клин и чески ми учреждениями. Среди них — 1708 поликлиник (в том числе 591 детская), 4207 амбулаторий (из них 3986 в сельской местности), 54 хозрасчетных поликлиник и амбулаторий, 48 консультативно диагностических центров (в том числе 12 детских), 71 центр по профилактике и борьбе со СПИД; Стоматологическая помощь оказывается в 942 самостоятельных стоматологиче­ских поликлиниках (в том числе 32 хозрасчетных). Помимо этого, в структуру первичной медицинской помощи входят 3135 станций и отделений скорой меди­цинской помощи, 570 врачебных, 9264 фельдшерских здравпункта, 42669 фельд­шерско-акушерских пунктов.

Среднее число посещений на I жителя (включая обращения к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи) в 1998 году составило 9,05 (в 1997г. — 9,1}.

В 1998 г. в системе Министерства здравоохранения функционировало 10450 больничных учреждения: 9350 больниц (из них 5696 — в сельской местности) и 1100 диспансеров, имеющих стационары. В указанных учреждениях было развер­нуто более 1,6 млн. коек. Обеспеченность больничными койками составляет 113,3 на 10 тысяч населения.

Подобные медико-демографические показатели ставят перед системой здраво­охранения России определенные проблемы. Схематично перечень проблем пред­ставлен на рис 3.

Медицинские проблемы:

• Смертность (Сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, травмы). Смертность в трудоспособных возрастах (Травмы, ССЗ, новообразования). Рост инфекционных заболеваний и смертности от них. Заболеваемость новорожденных (рост за 10 лет в 3,7 раза). Здоровье школьников (40% от числа осмотренных — с хроническими заболе­ваниями, 50% — с морфо-функциональными отклонениями (предболезнь), 10% — подростки, которых можно назвать здоровыми).

Школьницы-подростки (частота хронических заболеваний у школьниц в 60-е годы — 40%, в 80-е гг. — у 44%, в 90-е гг. у 75%). Рост средних показателей заболеваемости туберкулезом. Рост венерических заболеваний. Рост ВИЧ-инфекции.

1

Наркомания (каждый год рост наркомании на 50%, а среди подростков —

100%). Алкоголизм

Выравнивание расходов территорий при помощи субвенций на основе совме­стных договоров между Минздравом и властями субъектов Федераций на еле-дующих условиях:

- повышение доли расходов региональных бюджетов на здравоохранение;

- реструктуризация видов помощи.

ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Средства ОМС

Лоббирование

интересов здравоохране­ния в органах

влас гн н управления

Иные источники

Рисунок 3.

Организационно-хправденческие проблемы:

Определение объемов и способов финансирования бесплатной медицинской помощи.

Восстановление разумной вертикали управления системой здравоохранения. Формирование государственного заказа на предоставление гражданам опреде­ленных видов и объемов медицинской помощи.

Форматирование нормативно-прав о в ой базы здравоохранения. (Законы: «О национальном здравоохранении»; «О государственной системе здравоохране­ния»; «О частйой системе здравоохранения»; «О внесении изменений и допол­нений в Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Перемещение акцентов в оказании медицинской помощи со стационаров на ам бу л атор но-по л и кл и 11 и ч ее кое зв е Н о.

Разграничение полномочий между Федеральным центром и Субъектами Феде­рации.

Меры по поддержанию Федеральных медицинских центров. Меры государственного регулирования лекарственного обеспечения населе­ния:

- введение государственного регулирования цен на жизненно необходимые
лекарственные средства;

- централизованные закупки для медицинских учреждений и льготных ка­
тегорий согласно перечню;

- долевое финансирование бюджетами различных уровней и средствами
ОМС;

- персонификация учета потребления лекарственных средств;

2. Основные положения реформы здравоохранения (причины, цели, задачи, пути реализации)

Конкретные условия состояния общества диктуют способы решения проблем здравоохранения. Нет, вероятно, идеальной системы здравоохранения вне времени и пространства, конкретной политической и экономической ситуации. Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки повысить эффективность системы здравоохранения страны, усовершен­ствовать его структуру, конкретизировать функции элементов системы здраво­охранения, оптимизировать их взаимодействия не в идеальном пространстве, а в конкретной экономической системе. Общество определяет систему здравоохране­ния, механизм и технологии удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи, обеспечение этих потребностей необходимыми ресурсами.

Изменяющиеся общественные отношения создают условия для существования различных типов систем здравоохранения.

Современная социальная медицина выделяет три типа систем здравоохране­ния- государственную, страховую, частную.¹ В ряду критериев такого разделения (собственность, право распоряжения ею, механизмы регулирования и управления системой) одним из важных является источник используемых здравоохранением финансовых ресурсов.

По этому признаку представляется возможным выделить еще и смешанную систему здравоохранения, использующую все возможные источники финансиро­вания, предусмотренные существующей в обществе в каждый отдельный его пе­риод законодательной базой.

История не знает таких ситуаций, когда цели, которые ставит общество, были бы достижимы только за счет собственных его возможностей или внешних средств, имеющихся в данный момент. Здравоохранение в полной мере испытыва­ет на себе подобное стечение обстоятельств, т.е. находится в постоянно изменяю­щейся проблемной ситуации. Осознание обществом тех проблем, которые возни­кают перед ним в сфере охраны здоровья, происходит далеко не сразу. Зачастую кажущаяся простота проблем здравоохранения при формулировании целей и задач отрасли упирается в недооценку как самих проблем, так и в переоценку тех воз­можностей, которые имеются у общества для их разрешения. Именно поэтому уже на стадии формулирования целей здравоохранения (проектирования системы здравоохранения) требуется тщательный отбор возможных составляющих (эле-

' См.: Поляков И.В., Пег>хонЗ В.В., Андреева Е.Н- История вопроса: медицинское страхова­ние и обоснование выбора нугсй развитая здравоохранения в Ро«ии//Медииинекос страхование. — 1995.—№2.

ментов), четкой их организации, способов управления ими, максимального ресурсов и факторов внешней среды.

Основным принципом построения любой системы здравоохранения являете сохранение равновесия трех главных составляющих: населения — потенциально?, потребителя медицинской помощи, медицинских учреждений и плательщиков оказанную медицинскую помощь.

Любая система здравоохранения имеет цель, которую можно с формулировать! как оказание населению доступной, качественно!! медицинской помощи, улучшел ние состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельпо\ сти.

Государственная система здравоохранения с жестким административно экономическим управлением государственной собственностью на основные ресур­сы, бюджетным финансированием, внутриведомственным контролем объема и ка­чества медицинской помощи, патерналиста ческой моделью взаимоотношений ра­ботников здравоохранения и пациентов относительно стабильно работала до начала восьмидесятых годов.

Именно до тех пор удавалось осуществлять финансирование медицинских уч­реждений по смете расходов, 50% которой приходилось на статьи, связанные с за­работной платой (самой низкой в стране) и затратами на лекарства, предметы ме­дицинского назначения и хозяйственные нужды по государственным иенам (часто оказывающимися гораздо ниже, чем расходы на производство). Такое финансиро­вание позволяло государству поддерживать иллюзию бесплатной (для всего насе­ления) и доступной (далеко не для всего населения) медицинской помощи при за­тратах на нее значительно ниже, чем это требовалось на самом деле. Создалась к поддерживалась искусственная ситуация, позволявшая удовлетворять потребности здравоохранения при недостаточных ресурсах.

Следствием подобного состояния, явились процессы деформации элементов системы, обусловленные истощением ресурсов, особенно финансовых. Именно с этого периода стало сокращаться бюджетное финансирование здравоохранения, все более приобретая остаточный принцип, что проявилось в резком снижении мо­тивации медицинского персонала к труду и оттоку кадров (особенно среднего ме­дицинского персонала) из медицинских учреждений. «Произошла дезориентация отрасли, связанная с несовершенством управления, избыточностью структур и полной финансовой неадекватностью, что и составляет суть глубокого кризиса в российской медико-социальной сфере» .

А.Ф. Финченко и В.И, Денисов, не отрицая достижений существовавшей сис­темы (преемственности, общедоступности и профилактической направленности медицинской помощи), пришли к выводу, что «созданная на путях экстенсивного развития система здравоохранения становится все более затратной и менее эф­фективной»¹

По мнению Н.А. Кравченко и К.К. Кузьмина, несовершенство системы рас­пределения общественных фондов потребления, недостаточность средств на ох­рану здоровья и их несбалансированность с потребностью в медицинской помощи

¹ Пискунов В.А О смене иарадш м в медицине и эдравоохраненин/Ддравоохранение Россий­ской Федерации. — 1994 — № 1.

^!См.: Финченко А.Ф.. Денисов В И. Обязательное медицинское страхование в системе нацио­нал buoii) здравоохранения Росс и ^/Здравоохранение Российской Федерации, № 10. 1993.

_в райках общей несбалансированности финансового и товарного обращения, при­вело к появлению и прогрессированию теневого рынка медицинских услуг. Объем нелегально предоставляемых медицинских услуг исчисляется двумя миллиардами рублей в год (данные 1991-1992 гг.), что вызывало стихийное перераспределение значительных денежных сумм.

В.З. Кучеренко характеризует систему отечественного здравоохранения совет­ского периода как моносистему, трудно корректируемую, .малодинамичную, не­чувствительную к изменяющимся условиям и потребностям пациентов.

Основные причины дезинтеграции системы таковы:

• остаточный принцип финансирования;

• нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудор
вание); *

• недостаток современных медицинских технологий: '

• многообразие номенклатуры лечебных учреждений;

• снижение квалификации медицинского персонала догоспитального >тапа;

• сохранение тата тенденций развития здравоохранения как специализация
(особенно в амбулаторно-ппликлиническап службе) и централизация;

• снижение у медицинских работников мотивации к труду и систематическому
повышению квалификации, связанное с уравниловкой в оплате труда;

• падение трудовой и производственной дисциплины в коллективах медицинских
работников.'

Подобная характеристика подтверждается данными о состоянии здоровья насе­ления России. Рост или снижение заболеваемости населения — главная оценка деятельности любой власти в области решения проблем здравоохранения и охраны здоровья населения.

Именно в конце 60-х гг. началось реформирование здравоохранения, с той или иной долей успеха завершившееся во многих странах к 90-м гг.

Накоплен определенный опыт решения задач, стоявших перед здравоохранени­ем в любой стране (независимо от имеющей место системы здравоохранения), как сделать медицинскую помощь населению более доступной, более высокого каче­ства при относительно небольших, но максимально эффективно используемых вложениях в здравоохранение.

Цель и задачи реформы. Создаваемая в России рыночная экономика поставила систему здравоохранения, основанную на распределительных экономических принципах, в ситуацию, когда ее дальнейшее функционирование чрезвычайно за­труднено, а коренная реорганизация требует дополнительных ресурсов, которых нет вусловиях переходного периода.

Эти трудности создают неадекватную для решения проблем отрасли соци­ально-психологическую ситуацию, при которой попытки изыскать и использо­вать новые источники финансовых и материальных ресурсов, создать структуры

¹ Кравченко НА., Кузьмин К.К. Социальная защита личности в условиях формирования но­вых экономических отношекий//3;ц>авоо>;ранение Российской Федерации, № П, 1993

" Кучеренко В.З., Денисов В.Н., Финченко Е.А. и др. Введение в медицинское страхование — В 2 т. — Новосибирск: Наука. Сибирская издатель екая фирма РАН, 1995. Т. I.

¹ См.: Финченко Л.Ф , Денисов П.И. Обязательное медицинское страхование в системе нацио­нального здравоохранения Россик/Ддраяоохралепие Российской Федерации, .№ 10. 1993.

т

для их эффективного использования наталкиваются на сопротивление. Это д_Вя. зано с тем, что в силу множества объективных причин не может быть достигнут немедленный результат, а противодействие и искажение приводят к негативному результату.

Поэтому очевидны и задачи, которые необходимо решить в процессе реформи­рования здравоохранения:

• создание новой законодательной базы здравоохранения;

• разработка механизмов адаптации системы здравоохранения к работе в новых
условиях;

• приведение в соответствие механизмов взаимодействия здравоохранения с
экономикой страны;

• разработка механизмов финансового взаимодействия в здравоохранении;

• разработка и внедрение организационных принципов функционирования уч­
реждений здравоохранения в новых условиях.

Пути реализации. На нынешнем этапе развития общества с целью поиска но­вых экономических условий существования российского здравоохранения из не­скольких моделей законодательно взята за основу развития системы здравоохра­нения модель медицинского страхования.

Проходящая в российском здравоохранении реформа носит характер струк-турно-функционааыюй реорганизации отрасли. Создаваемая система здравоохра­нения имеет целью — организатор оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, на основе фундаментальных преобразований Фи­нансировании, с привлечением иных, помимо государственных, финансовых ресур­сов (в том числе и финансовых средств населенияI, преобразовании правовых основ отрасли, направленных на демократишиию управления, внедрение совре­менных медииинскш технологий, развитие конкуреииии, основанной на свободном выборе паииентомлечебно-профилактического учреждения и врача.

• ⇐ Назад
• 26
• 27
• 28
• 29
• 30
• 31
• 323334
• 35
• 36
• 37
• 38
• 39
• 40
• 41
• Далее ⇒