Поверхностная ориентировочная пальпация живота
Живот мягкий, отмечается болезненность в правом побреберье, эпигастральной области, в левом подреберье. Напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется.
Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (Апоневроз белой линии живота, пупочное кольцо, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не наблюдается.
Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско – В.Х. Василенко.
Пальпация ободочной кишки затруднена из-за болезненности.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области (на границе между средней и наружной третей пупочно-подвздошной линии) на протяжении 20 – 25 см, в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещается на 3-5 см.
Слепая кишка пальпируется в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3-4 см, безболезненного, смещается в пределах 2-3 см. При пальпации урчит.
Червеобразный отросток не пальпируется.
Пальпация желудка и определение его нижней границы
Методом перкуссии, методом стетоаккустической пальпации и методом определения шума плеска (перкуторная пальпация по Образцову), методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отрицательный. Симптом Менделя (появление четкой локальной болезненности при отрывистой перкуссии в эпигастральной области) отрицательный.
Пальпация печени и желчного пузыря
Пальпация печени и желчного пузыря затруднена из-за болезненности.
Проведение исследования наличия у пациентки симптомов желчного пузыря: Образцова – Мерфи (резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха), Захарьина (боль при поколачивании и надавливании в области проекции желчного пузыря), Василенко (боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой рёберной дуге) – нецелесообразно из-за разлитой болезненности во всей области правого подреберья.Симптом Мюсси – Георгиевского (болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы) - отрицательный.
Пальпация селезёнки
Селезёнка не пальпируется
Пальпация поджелудочной железы
Поджелудочная железа не пальпируется. В зоне Шоффара, в панкреатической точке Дежардена болезненность не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный (болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу отсутствует).
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Мочевыделительная система
Осмотр
При осмотре области почек гиперемии, припухлости и других патологических изменений не выявляется.
Пальпация почек
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Болезненность припальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
Перкуссия
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Эндокринная система
Осмотр
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа пальпируется, размер соответствует норме. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка 7 шейного позвонка 42,5 см.
Глазные симптомы: симптом Мебиуса (ослабление конвергенции), симптом Грефе (появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока кверху), симптом Кохера (появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при движении глазного яблока книзу), симптом Дальримпля (расширение глазной щели с обнажением полоски склеры над радужной оболочкой), симптом Штельвага (редкое мигание), симптом Розенбаха (мелкий тремор закрытых глаз), симптом Жоффруа (отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх) – отрицательные.
Нервно–психическая сфера
Ориентировка во времени, пространстве правильная, больная контактна, охотно общается с врачом. Нарушений в восприятии и чувствительности нет.
Степень работоспособности высокая, легко сосредотачивается на одном деле, легко сходится с людьми, общительна. Сон глубокий, ровный,продолжительностью 6 – 8 часов. Самочувствие после пробуждения хорошее.
Уровень развития интеллекта высокий. Ослабления внимания, снижения памяти, нарушения критики, сужения круга интересов не наблюдается.
Настроение ровное.
При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено.
В результате II этапа диагностического поиска были выявлены:
1) Выраженная болезненность при пальпации верхней половины живота, что нехарактерно для язвенной болезни, хронического гастрита, ГЭРБ (так как для данных заболеваний более характерна болезненность, связанная с приёмом пищи, нежели перманентная пальпаторная). При хроническом гепатите же вероятно возникновение такой болезненности при увеличении печени. Для холецистита характерна болезненность в точке желчного пузыря, что ставит под сомнение данный диагноз.
2) Увеличение печени по данным топографической перкуссии. Что подтверждает диагноз хронического гепатита.
3) Увеличение селезёнки по данным топографической перкуссии свидетельствует о спленомегалии, которая в совокупности с увеличением печени указывает на синдром гепато-спленомегалия, характерный для хронического гепатита.
Таким образом после второго этапа диагностического поиска можно предположить диагноз хронический гепатит токсического генеза. На третьем этапе необходимо для подтверждения и уточнения диагноза провести следующие исследования:
1. Биохимический анализ крови, коагулограмму (для оценки состояния печени);
2. Клинический анализ крови (для возможного выявления гиперспленизма);
3. Исследование крови на расширенный спектр маркёров гепатитов. (для уточнения генеза хронического гепатита);
4. Анализ крови на фракции иммуноглобулинов и содержание комплемента (для уточнения белковосинтетической функции печени (иммуноглобулины) и характеристики патологического процесса в печени (этиология), активность патологического процесса (исследование комплемента));
5. УЗИ брюшной полости (для подтверждения увеличения селезёнки, печени, уточнения состояния желчных протоков, исключения хронического холецистита);
6. ЭГДС (для выявления возможного по результатам первого этапа диагностического поиска гастрита, ГЭРБ, язвенной болезни);
7. Биопсия печени (для уточнения диагноза, постановки индекса гистологической активности, оценки степени фиброза, уточнения этиологии).