Поведенческие подходы к терапии депрессии
Согласно исходному положению поведенческих концепций (ср. главу 22.3) в основе рассматриваемых в этом разделе подходов к депрессии лежит попытка связать концепции и данные из экспериментального исследования научения с генезом и устранением депрессий. Особенно влиятельным в этой связи стал подход Левинсона, основанный на теории подкрепления; наряду с ним, в принципе, большую роль стала играть и ориентированная на фобические и тревожные расстройства концепция Вольпе, хотя в последние годы ей уделяется внимание лишь спорадически.
Подход Левинсона
Теоретическая основа. Концепции, основанные на теории подкрепления в симптоматологическом плане, учитывают явно выраженную при депрессии редукцию поведения, которая при клиническом описании картины депрессивного состояния находит выражение в таких признаках, как пассивность, потеря интереса и недостаток побуждений. Гипотетически это связывается с отсутствием или уменьшением позитивной обратной связи со стороны внешнего мира — с отсутствием или уменьшением позитивного подкрепления, чаще всего социальной природы; т. е. предполагается, что полное отсутствие подкрепления и дефицит подкрепления на основе процессов угасания в смысле оперантных обучающих принципов ведет к редукции поведения и вместе с тем респондентно (некондиционированно) способствует возникновению эмоциональных, когнитивных и соматических симптомов депрессии (Lewinsohn, 1975). В последующие годы эта этиологическая модель расширилась в направлении многофакторной — поведенчески-когнитивной — концепции генеза депрессии (Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985; Lewinsohn & Gotlib, 1995); редукции позитивно подкрепляющей обратной связи со стороны внешнего мира отводится важная роль в возникновении и поддержании депрессивных расстройств и в рамках переработанной модели.
Терапевтические действия. В терапевтическом отношении согласно вышепредставленным основополагающим гипотезам речь идет о влиянии на паттерны депрессивного поведения путем изменения неадекватных условий подкрепления, а именно путем модификации неблагоприятных условий окружающей среды и модификации определенных способов поведения пациента, препятствующих использованию потенциально имеющегося подкрепления. Предпосылкой для этого является детальный анализ поведения, в который наряду с методами непосредственного наблюдения за поведением включаются также и другие диагностические методы, например опросники для установления подкрепляющих событий и видов деятельности. К основным стратегиям интервенции, которые использовались уже в ранних работах Левинсона, относятся: а) изменение неблагоприятных условий подкрепления во взаимодействиях пациента с партнером или родственниками, с помощью метода, модифицирующего взаимосвязь поведения и его подкрепления, б) тренинг основных социальных навыков, которые должны позволить пациенту эффективно использовать потенциальные подкрепляющие стимулы, в) повышение частоты позитивного подкрепления не только в социальной сфере, но и в несоциальной, во время работы и досуга. При этом важными вспомогательными средствами являются планирование предстоящей деятельности, упорядочение заданий и ведение дневных протоколов. В соответствии с изложенным выше развитием терапевтических подходов эти основополагающие стратегии Левинсона сегодня обычно дополняются рядом других стратегий (Lewinsohn & Gotlib, 1995); в современных терапевтических программах, ориентированных на подкрепление, активно применяются и техника релаксации для редукции тревоги, и различные когнитивные методы интервенции, направленные на изменение интернальной переработки внешних раздражителей. Групповая терапевтическая когнитивно-поведенческая программа для лечения и профилактики рецидивов депрессивных расстройств, основанная на курсе лечения депрессии с учетом видов копинга («Coping with Depression Course»; Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz & Teri, 1984), недавно была в сокращенном виде представлена и на немецком языке (Herrle & Kühner; 1994).
Подход Вольпе
Теоретическая основа. В отличие от подхода Левинсона поведенческая концепция Вольпе ставит на первый план при лечении депрессии роль процессов эмоционального кондиционирования (Wolpe, 1971; 1990). При этом выдвигается этиологическая гипотеза, согласно которой определенные (невротические) формы депрессивных расстройств развиваются на основе выраженной и долговременной тревоги, прежде всего в социальной сфере; для теоретического обоснования постулируемой последовательности (тревога—депрессия) Вольпе разработал теорию «защитного торможения» («Schutzhemmung»).
Терапевтические действия. Всоответствии с вышеизложенными гипотезами терапевтические действия, по Вольпе, направлены на то, чтобы социальная базисная тревога пациентов с депрессией преодолевалась посредством различных методов декондиционирования, например метода систематической десенсибилизации и тренинга уверенности в себе (ср. Wolpe, 1990). В последние годы метод систематической десенсибилизации используется в терапии депрессивных расстройств только от случая к случаю; напротив, в современной мультимодальной терапии депрессий по-прежнему важнейшее место занимают методы ассертивного тренинга, хотя эти воздействия часто интерпретируются без ссылки на концепцию Вольпе. Нельзя также не упомянуть о том, что накопление тревожных расстройств перед началом депрессивного заболевания (т. е. наличие тревожного расстройства есть, по-видимому, фактор риска для возникновения депрессии) является эмпирических хорошо проверенным фактом (см., например, Wacker, 1995).