Портальная гипертензия (ПГ) -симптомокомплекс, связанный с затруднением тока крови в портальной системе
Проявления ПГ
1. варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка, ректальных сплетений
2. асцит
3. спленомегалия
Классификация ПГ
1. Внепеченочная (врожденные дефекты развития воротной вены, компрессия во-ротной вены в результате патологического процесса в гепатопанкреатодуо-денальной области, сегментарный тромбоз селезеночной вены, тромбоз системы воротной вены при заболеваниях крови)
2. Внутрипеченочная (цирроз, первичные и вторичные очаговые поражения печени, паразитарные заболевания печени)
3. Надпеченочная (болезнь Киари, синдром Бадда-Киари, врожденные пороки развития нижней полой вены).
4. Смешанная
Варикозное расширение вен пищевода и желудка
По Sherlock:
F1- при надавливании эндоскопом размер вен уменьшается,
F2- при надавливании эндоскопом размер вен не уменьшается ,
F3- при надавливании эндоскопом вены сливаются по окружности пищевода.
Наиболее грозным осложнением ВРВ является кровотечение, сопровождающееся высокой летальностью. Оценка тяжести: О тяжести желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития можно судить по степени падения артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Необходимо помнить, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, начинает выявляться лишь через несколько часов после возникновения кровотечения. В оценке дефицита ОЦК помогает определение шокового индекса (ШИ) по методу Альговера, (определяемого как частное от деления частоты пульса на величину систолического давления). В зависимости от объема кровопотери и величины дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести острого кровотечения из ЖКТ.
Цели лечения:
1. Снижение давления в системе воротной вены.
2. Профилактика кровотечения из ВРВ.
3. Устранение причины портальной гипертензии.
Методы лечения синдрома портальной гипертензии
1. Консервативные
2. Эндоскопические
3. Эндоваскулярные
4. Оперативные (паллиативные, радикальные)
Консервативная терапия больных с кровотечением из ВРВ
Баллонная тампонада зондами Сенгстейкена - Блейкмора, Линтона - Нахласса.
Медикаментозная терапия (проводится одновременно с постановкой зонда Сенгстейкена - Блейкмора)
Уменьшение кровотока в системе воротной вены
1. Перлинганит 40мг на 400мл раствора Рингера в/в капельно по 10-15 капель в мин - 48-72часа.
2. 1% спиртовой раствор нитроглицерина - 10мг на 400мл раствора Рингера в/в капельно по 10-15 капель в минуту 48-72часа (суточная доза 0.43мг/кг) .
3. Соматостатин 50мкг/ч -48ч непрерывно
4. Вазопресссин - болюсно 2мг, затем с интервалом 6 часов вводят 1мг препарата.
Вазопрессин вводится в течение 20 мин вводят в дозе 20 МЕ на 100мл изотонического раствора NaCl, после чего препарат вводят со скоростью 20 МЕ/ч. При прекращении кровотечения дозу снижают до 10 МЕ/ч, а затем до 5 МЕ/ч. Продолжительность лечения 48 часов (в комбинации с нитроглицерином).
С целью профилактики возникновения или нарастания симптомов печеночной энцефалопатии ограничивают содержание белка в пищевом рационе до 40 г в день, назначают лактулезу внутрь (по 10—20 мл в сутки) и в виде клизм (2 раза в день), неомицин (по 1,0 г 4 раза в день внутрь).
Для нормализации свертывания:
· свежезамороженная плазма
· дицинон в/в 4мл, а затем по 2мл каждые 4-6 часа, или 4мл 12,5% раствора этамзилата, а затем по 2 мл каждые 6 часов в течение 3-5 дней .
· 5% аминокапроновая кислота в/в по 100 мл через каждые 6 ч.
Замещающая терапия:
Эритроцитарная масса (хранившаяся не более 48 часов) в зависимости от степени кровопотери
Профилактика повторного кровотечения: постоянный прием бета-блокаторов (анаприлин 10-20 мг 2 раза в сутки)
Эндоскопические методы лечения: склеротерапия, лигирование варикозно расширенных узлов пищевода и кардии.
Эндоваскулярные методы лечения: трансюгулярное внутрипеченочное портосис-темное шунтирование, чрезкожная чрезпеченочная эмболизация вен пищевода. Печеночно-клеточная недостаточность
В основе печеночно-клеточной недостаточности (ПН) всегда лежит повреждение гепатоцитов (дистрофия и некроз) и развитие цитолитического, холестатического, экскреторно-билиарного синдромов. Клинические проявления ПН:синдром «плохого питания» (плохой аппетит, тошнота, непереносимость алкоголя, табака, отрыжка, метеоризм, боли в животе, нарушения стула, исхудание, сухая шелуша-щаяся кожа, проявления гиповитаминозов); лихорадка; желтуха; кожные измене-ния; эндокринные изменения; печеночный запах изо рта; геморрагический диатез
Различают следующие стадии ПН: Компенсированная (начальная) стадияхарактеризуется следующими признаками: умеренно выраженные боли в области печени и эпигастрии, горечь во рту, вздутие живота; снижения массы тела и желтухи нет; печень увеличена, плотна, поверхность ее неровная, край острый; может быть увеличена селезенка. Субкомпенсированная стадияимеет следую-щую симптоматику: выраженные субъективные проявления заболевания (сла-бость, боли в правом подреберье, метеоризм, тошнота, рвота, горечь во рту, поносы, снижение аппетита, кровоточивость десен, кожный зуд, головные боли, бессонница); снижение массы тела; желтуха; гепатомегалия, спленомегалия; умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения; уровень билирубина в крови повышен в 2,5 раза, АЛТ - в 1,5-2 раза по сравнению с нормой, тимоловая проба повышена до 10 ед, содержание альбумина в крови снижено до 40%, сулемовая проба - до 1,4 мл. Стадия выраженной декомпенсации:выраженная слабость; значительное падение массы тела; желтуха; кожный зуд; геморрагический синдром; отеки, асцит; печеночный запах изо рта; симптомы печеночной энцефалопатии; изменения показателей функциональной способности печени: содержание в крови билирубина повышено в 3 и более раз, АЛТ – более чем в 2-3 раза по сравнению с нормой; уровень протромбина меньше 60%, общего белка - меньше 65 г/л, альбумина ниже 40-30%, холестерина - меньше 2,9 мкмоль/л.
Лечениеосуществляется по ступенчатой схеме:установление и устранение факторов, способствующих развитию печеночной энцефалопатии; диетические мероприятия; медикаментозная терапия.
Диета уменьшение количества белка, калорийность пищи — не менее 1500 ккал/день. Для устранения аммиачной интоксикации и печеночной гиперазотемии производятся высокие очистительные клизмы с кипяченой водой 1-2 раза в сутки
Лекарственные средства
1.Препараты, уменьшающие образование и абсорбцию аммиака и других токсинов, образующихся в толстой кишке:
-лактулоза (дюфалак) - 10-30 мл три раза в сутки или лактитол 0,3-0,5 г/кг в сутки. Дозу подбирают индивидуально. Оптимальной считают дозу, при назначении которой достигается мягкий стул два-три раза в сутки.
-антибиотики (рифаксимин, ципрофлоксацин, метронидазол). Эффективность антибиотиков и лактулозы практически одинакова. Кроме того, антибиотики быстрее купируют симптомы ПН и переносятся лучше лактулозы. Существенным недостатком лечения антибиотиками является ограниченная продолжительность их применения (пять-семь дней).