ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ГИ) СУБАРАХНОИДАЛЫЮЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (САК) ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
Для этих форм ОНМК - характерно острое начало: головная боль, тошнота, рвота,внезапное (или быстрое) угнетение сознания, подъем АД, судорожный синдром. Чаще развиваются на фоне физической или эмоциональной нагрузки, во время бодрствования.
Для ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (кровоизлияние в вещество мозга) характерно быстрое появление очаговой неврологической симптоматики: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства. При САК преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингиальные симптомы появляются через несколько часов. При ОСТРОЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, как форме ПНМК, в клинике преобладает синдром внутричерепной гипертензии: резкая распирающая головная боль, тошнота, рвота, иногда угнетение сознания, судорожные синдромы и умеренно выраженная очаговая симптоматика.
Рекомендован срочный осмотр невролога или нейрохирурга. Консультативную помощь может оказать врач ДКПН.
Геморрагические формы ОНМК могут протекать с быстрым угнетением витальных функций (дыхания, сердцебиения) и требуют интенсивной терапии и вызова в помощь реанимационных бригад скорой помощи.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (ИИ), ПРЕХОДЯЩЕЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК)
Ишемичсские формы ОНМКразвиваются на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни или их сочетания. К ИИ могут приводить заболевания крови, сопровождающиеся нарушениями коагуляции, анемия. Клинические проявления - постепенное (на протяжении часов или минут) нарастание неврологических симптомов (парезы конечностей, поражение черепных нервов, выпадения различных видов чувствительности, расстройства речи или памяти, нарушения зрения, глотания, координации и пр.), соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Выраженность очаговой симптоматики нередко преобладает над общемозговой. ИШЕМИЧЕСКИЕ ИНСУЛЬТЫ могут развиваться на фоне нормального и даже пониженногоАД, часто выявляются после сна. При тромбэмболиях - начало более внезапное.
В случае ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ПНМК, ТИА) очаговая неврологическая симптоматика вследствие быстротечности локальной ишемиимозга подвергается полному регрессу за период менее 24 часов. Дифференциальный диагноз проводят с ЧМТ, опухолями и воспалительными заболеваниями головного мозга, эпилепсией, эндогенными и экзогенными интоксикациями, патологией глаз или ЛОР-органов и др.
Рекомендована срочная консультация невролога. При необходимости вызов неврологической бригады СП.
62
Консультация по телефону с врачом
ДКНП (для ФБ обязательна)
Провести обследование
При нарушениях дыхания и сердцебиения - протоколы «Острая дыхательная
недостаточность», «Тахиаритмии»,
_________ «Брадиаритмии»_________
Внутривенная инфузия:
_____ солевые р-ры____
Вызов спецбригады -НРБ
Оксигенотерапия ИВЛ или ВВЛ
При систолическом АД больше 220 мм рт. ст., диастолическом АД больше 110 мм рт. ст.: инъекции: клофелин 0,01% 0,5-1,0 в/в струйно в 0,9%-ном р-ре натрия хлорида. При систолическом АД меньше 200 мм. рт. ст., диастолическом АД меньше 110 мм.рт.ст.: внутрь (сублнгвально), нифедипин 5-10 мг, кап-топрил 12,5-25 мг, анаприлин 20-40 мг. Возможно применение других гипотензивных препаратов.
Симптоматическая терапия
При судорогах: см. протокол «Судорожный синдром».
Рвота, тошнота: церукал 2 мл в/в, вит. В6, 2-3-мл в/в.
Обезболивание: анальгин2-4 мл, баралгин 5 мл. Оксигенотерапия.
Гипертермия: анальгин 2-4 мл,физические методы охлаждения
При артериальной гипотензии: выяснить причину: кардиогенный шок (см. протокол «Кардиогенный шок»); аритмогенный шок (см. протоколы «Тахиаритмии», «Брадиаритмии»); внутреннее кровотечение (желудочно-кишечное, см. протокол «Гипово-лемический шок»); инфекционно-токсический шок (см. протокол «Септический шок»); гиповолемический шок (обезвоживание больного, находившегося длительно без помоши - единственная причина гипотензии при ОНМК - см. протокол «Гиповолемический шок»).
Нейропротекция: глицин до 10 таб. сублингвально.
Магния сульфат 25% 5-10 мл внутривенно капельно, не чаще60 кап./мин на 0,9% р-ренатрия хлорида или солевом р-ре. Противопоказания: нарушение дыхания центрального типа.
Экстренная транспортировка на носилках под контролем жизненно важных функций в ОРИТ стационаров с нейрохирургическими отделениями. При предполагаемом диагнозе САК - консультация с неврологом ДКНП для осуществления адресной госпитализации.
63
28. протокол: СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
СУДОРОЖНЫЙ припадок- внезапный приступ тонических сокращений и/или клонических подергиваний различных групп мышц. Имеются разновидности эписиндромов.
Генерализованныйсудорожный припадок - клонико-тонические судороги или тонико-клонические судороги в конечностях сопровождаются утратой сознания, аритмией дыхания, цианозом лица, пеной у рта, часто прикусом языка. 2-3 минуты приступа, сменяются комой, а далее глубоким сном или спутанностью сознания. После приступа зрачки расширены, без реакции на свет, цианоз и гипергидроз кожи, артериальная гипертензия, иногда очаговая неврологическая симптоматика (паралич Тодда).
Простые парциальныесудорожные припадки - без утраты сознания, кло-нические или тонические судороги в отдельных группах мышц. Возможна генерализация.
Комплексные парциальные припадки- сопровождаются нарушением сознания, изменением поведения с торможением двигательной активности или психомоторным возбуждением. По окончанию приступа отмечается амнезия. Нередко перед припадком может быть АУРА (разные формы «предчувствия»).
Несколько судорожных приступов подряд - серии или статусы - являются опасными для жизни больного состояниями.
Эпилептический статус- фиксированное состояние продолжительного судорожного приступа (более 30 минут) или нескольких приступов, повторяющихся через короткие интервалы времени, между которыми больной не приходит в сознание, или сохраняется постоянная фокальная двигательная активность. Различают судорожную и бессудорожную формы статуса. К последнему виду относятся повторяющиеся абсансы, дисфории, сумеречные состояния сознания.
Дифференциальный диагноз проводят между генуинной («врожденной») и симптоматической эпилепсией (ОНМК, ЧМТ, нейроинфекция, опухоли, туберкулез, синдром MAC, фибрилляция желудочков, эклампсия) или интоксикации.
На ДГЭ выявить причины эписиндрома крайне трудно.
Примечание.Аминазин не является противосудорожным препаратом.
Сульфат магния малоэффективен при купировании судорожного припадка.
При гипокальциемических судорогах: 10-20 мл 10 % р-ра глюконата или
хлорида кальция. При гипокалиемических судорогах: панангин, аспаркам,
их аналоги в/в, хлористый калий 4 % в/в капельно.______________________
Провести обследование больного
Припадок купировался до приезда бригады