Расстройства семейной системы

Системные концепции семейной терапии исходят из регуляторной функции индивидуальных симптомов. Это означает, что носитель симптомов (идентифицированный пациент) вносит (в большинстве случаев неосознанно) благодаря своему проблемному поведению свой вклад в сохранение семейной общности. Например, постоянным провалам самого младшего ребенка на экзаменах может быть приписана функция защиты родителей от кризиса «пустого гнезда». В сложной структуре семьи расстройство может проявиться в различных аспектах системы. Детальное изложение можно найти в психодинамически ориентированной (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1981; Stierlin, 1992), структурированной (Minuchin, Rosman & Baker, 1981), а также стратегической семейной терапии (Haley, 1977; Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1977; Madanes, 1982). В общем и целом, расстройство в семейной системе может проявляться в следующем:

1) Ступень развития:каждая семья проходит в своем развитии несколько этапов, как правило, связанных с переходными кризисами. Например, рождение ребенка зачастую заставляет жену переориентировать свое внимание с мужа на младенца. Если муж воспримет этот факт достаточно болезненно и попытается найти замену своей потере (работа, алкоголь и т. п.), то это может привести к нарушению отношений.

2) Структура. Внутри семьи существуют функциональные подсистемы, например подсистема родителей, детей или старшего поколения — дедушек и бабушек. Если границы между поколениями нечеткие, т. е. возникают межпоколенные коалиции, то это может привести к нарушению естественной иерархии. В качестве примера можно назвать ребенка, перенимающего роль взрослого и ухаживающего за более слабым родителем.

3) Правила имеют функцию поддержания гомеостаза в системе. Семьи, в которых появились симптомы расстройства, в основном отличаются тем, что они придерживаются ригидных паттернов и — зачастую негласно устанавливаемых — строгих правил, препятствующих дальнейшему развитию на системном или индивидуальном уровне. Например, правило «мы все должны держаться вместе» может помешать ребенку стать более самостоятельным при переходе в пубертатный период и привести к дальнейшему развитию симптомов, которые позволят обходить правила, не вступая в открытую конфронтацию.

4) Последовательность:расстройства семейных отношений проявляются, помимо прочего, как повторяющиеся характерные формы коммуникации и поведенческие последовательности. Так, мать с отцом начинают спор, когда их дочь с нервной анорексией отказывается от еды.

5) Семейная идентичность:когда на детей (бессознательно) переносится задача достижения определенных жизненных целей, которых не удалось достичь в свое время родителям (общественного статуса, профессии, привилегий), говорят о «делегировании полномочий» (Delegation). Такие послания могут носить деструктивный характер и заключаться в переносе на детей критики и проклятий, от которых в детстве страдали сами родители. Все это может сильно ограничить свободу развития детей. В семейную идентичность могут вносить свой вклад и так называемые семейные мифы, которые передают из поколения в поколение определенные способы поведения в смысле семейной «судьбы» и препятствуют благоприятному развитию.

Наиболее общую классификацию расстройств отношений разработали Олсон, Спренкл и Рассел (Olson, Sprenkle & Russel, 1979). Согласно этой классификации, конфликты распределены по двум осям — сплоченность и адаптируемость.Существуют, с одной стороны, семьи (и супружеские пары), в которых партнеры живут изолированно друг от друга (незначительная сплоченность), с другой стороны, такие, в которых партнеры не оставляют друг для друга пространства для личной свободы и отношения излишне близкие (связанность).Кроме того, адаптируемость поведения внутри семьи может быть очень строгой (жесткой) и долгое время оставаться неизменной или могут вообще отсутствовать или постоянно изменяться правила, так что совместная жизнь становится хаотичной.Крайние комбинации взаимоотношений, такие как хаотически-изолированные, хаотически-связанные, жестко-связанные и жестко-изолированные, являются особенно предрасполагающими к возникновению нарушений отношений (см. Reiter & Steiner, 1982). Если конфликт в семье или между партнерами возникает преимущественно по оси близость—дистанция, то интервенция должна быть нацелена на урегулирование дистанции (см. Christensen & Shenk, 1991); если же конфликт в большей степени относится к оси адаптируемости, то при интервенции речь должна идти об изменении влияния отдельных индивидов и о пересмотре внутрисемейных правил.

Наряду с хорошо известной Circumplex-моделью Олсона (Olson et al., 1979) в литературе встречаются и другие модели, позволяющие проводить классификацию и диагностику семейных систем (см. обзор Walsh, 1993). В качестве примера можно назвать: Beavers-System (аспекты: границы, автономия, сила, близость, позитивные ресурсы, решение проблем, семейные ценности, контекстуальная ясность, семейная ориентация); McMasters Modell (аспекты: решение проблем коммуникации, ролевая ориентация, аффективный обмен, аффективное сообщение, контроль поведения).

Диагностика

Расстройства отношений. Существует ряд инструментов для измерения расстройств отношений, их качественных и количественных характеристик. Наиболее широко используемыми являются методы наблюдения за взаимодействием (см. Gottman, 1993b), наиболее простыми — опросники, основанные на собственной оценке. Из опросников можно назвать следующие: «Шкалу супружеских соответствий» (Marital Adjustment Scale; MAS), «Шкалу диадических соответствий» (Dyadic Adjustment Scale; DAS), «Опросник коммуникации и партнерских отношений» (Fragebogen zur Kommunikation und Partnerschaft), «Шкалу супружеской удовлетворенности» (Marital Satisfaction Inventory; MSI), «Шкалу супружеских коммуникаций» (Marital Communication Inventory; MCI), «Опросник паттернов коммуникации» (Communication Patterns Questionnaire) (см. Hank, Hahlweg & Klann, 1990; Scholz, 1987; Westhoff, 1993). В качестве примера здесь можно привести «Опросник партнерских отношений» (Partnerschaftsbogen von Hahlweg; PFB), в котором объединены три основанных на факторном анализе аспекта — «ссоры», «нежность» и «коммуникации» (см. прим. 41.1.1; Hahlweg, Schindler & Revenstorf, 1982). Максимальная сумма баллов может составить 90, в среднем же для обычных пар сумма баллов составляет 65, а для пар, нуждающихся в терапии, — 40. Ретестовая надежность проверялась спустя шесть недель.

Примечание 41.1.1. Опросник партнерских отношений (PFB) (Hahlweg, 1996)

Шкала «поведение во время спора» содержит пункты: 1, 6, 8, 17, 18, 21, 22, 24, 26, 30; надежность: 0,68 (ретестовая), 0,93 (Splithalf-надежность)

Шкала «нежность» содержит пункты: 2, 3, 4, 5, 9, 13, 14, 23, 27, 28; надежность: 0,74 (ретестовая), 0,91 (Splithalf-надежность)

Шкала «общность/коммуникация» содержит пункты: 7, 10, 11, 12, 15, 16; надежность: 0,83 (ретестовая), 0,88 (Splithalf-надежность)

---

Наряду с опросниками для диагностики партнерских отношений особенно хорошо себя проявил метод систематических наблюдений за поведением.В качестве примера можно назвать: «Систему кодирования супружеского взаимодействия» (Marital Interaction Coding System; MICS-III), «Систему оценки взаимодействия супружеских пар» (Couples Interaction Scoring System; CISS; см. Grotevant & Carlson, 1987); «Категорийную систему взаимодействий между партнерами» (Kategoriensystem für partnerschaftliche Interaktionen; Hahlweg, Feinstein & Muller, 1988); «Систему определения диадического копинга» (System zur Erfassung dyadischem Coping; Bodenmann, 1995).

Сексуальные расстройства. Для выявления сексуальных расстройств используются в основном два опросника. «Рекомендации к прояснению анамнеза сексуальных расстройств» (Leitfaden zur Anamnese Sexueller Störungen; LASS; Arentewicz и Schmidt, 1980) представляют собой метод, основанный на сторонней оценке, и могут послужить основой для диагностической беседы. «Тюбингенские шкалы терапии сексуальных расстройств» (Tübinger Skalen zur Sexualtherapie; TSST) Циммера (Zimmer, 1989) содержат шесть шкал, с помощью которых определяют степень расстройства, распределения влияния в отношениях, самоудовлетворение (интенсивность, частота и удовлетворенность), внимание и уважение (со стороны партнера), физическую чувствительность и коммуникативные страхи (например, страх перед выражением желаний).

Расстройство семейной системы. Существует большое количество методов, позволяющих надежно диагностировать расстройства семейной системы. Назовем следующие: опросники, например «Шкала оценки семейной адаптируемости и сплоченности» Олсона (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale; FACES); «Шкалы внутрисемейной атмосферы» (Familienklimaskalen); см. выше), наблюдение за поведением в экспериментальных ситуациях, «скульптура семьи», проективные методы (см. Cierpka, 1988, 1996; Hank et al., 1990; Touliatos, Perlmutter & Strauss, 1989).

Для диагностики супружеских и семейных отношений (см. Cierpka, 1988; 1996), с целью анализа патологических паттернов, структур и правил и определения адекватных стратегий для интервенции, можно воспользоваться пятью вышеназванными аспектами рассмотрения. Если было установлено, что расстройство идентифицированного пациента вносит свой вклад в сохранение семьи, то с идентифицированного пациента, как правило, снимается часть вины, однако здесь нужно следить за тем, чтобы обвинение не было перенесено на других членов семьи (например, родителей). Поэтому речь прежде всего идет о том, чтобы заменить функцию симптомов другими регуляторами. Диагностика рассматриваемых расстройств дополняется по практическим соображениям диагностикой взаимодействия. Необходимо установить, насколько гибко реагирует семья на изменения и какой опыт может быть использован. Интересы, особенности и навыки представляют собой важнейший источник мотивации, который может понадобиться для совместной деятельности. Если в семье есть ярко выраженное чувство конкуренции, то изменения можно вводить в форме соревнования («Кто первый бросит курить?»).

Литература

Arentewicz, C. Z. & Schmidt, G. (Hrsg.). (1980). Sexuell gestörte Beziehungen. Berlin: Springer.

Bodenmann, G. (1995). Die Erfassung von dyadischem Coping: der FDCT-2 Fragebogen. Zeitschrift für Familienforschung, 7, 119-148.

Boszormenyi-Nagy, I. & Spark, G. (1981). Unsichtbare Bindungen. Die Dynamik familiärer Systeme. Stuttgart: Klett-Cotta.

Christensen, A. & Shenk, J. L. (1991). Comunication, conflict and psychological distance in nondistressed clinical and divorcing couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 458-463.

Cierpka, M. (Hrsg.). (1988). Familiendiagnostik. Berlin: Springer.

Cierpka, M. (Hrsg.). (1996). Handbuch der Familiendiagnostik. Berlin: Springer.

Fitzpatrick, M. A. (1988). A typological approach to marital interaction. In P. Noller & M. A. Fitzpatrick (Eds.), Perspectives on marital interaction (pp. 98-120). Clevendon: Multilingual Matters Ltd.

Gottman, J. M. (1993a). The roles of conflict engagement, escalation and avoidance in marital interaction: A longitudinal view of five types of couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 6-15.

Gottman, J. M. (1993b). A Theory of Marital Dissolution and Stability. Journal of Family Psychology, 7, 57-75.

Grotevant, H. D. & Carlson, C. I. (1987). Family interaction coding systems: a descriptive review. Family Process, 26, 49-74.

Hahlweg, K., Feinstein, E. & Müller, U. (1988). Analyse familiärer und partnerschaftlicher Kommunikation. In M. Cierpka (Hrsg.), Familiendiagnostik (S. 153-169). Berlin: Springer.

Hahlweg, K., Schindler, L. & Revenstorf, D. (1982). Partnerschaftsprobleme. Berlin: Springer.

Haley, J. (1977). Direktive Familientherapie. Strategien für die Lösung von Problemen. München: Pfeiffer.

Hank, G., Hahlweg, K. & Klann, N. (1990). Diagnostische Verfahren für Berater. Materialien zur Diagnostik und Therapie in Ehe-, Familien- und Lebensberatung. Weinheim: Beltz.

Ladas, A. K., Whipple, B. & Perry, J. D. (1983). Der G-Punkt. München: Pfeiffer.

Madanes, C. (1982). Strategic family therapy. San Francisco: Jossey Bass.

Masters, W. H., Johnson, V. E. & Kolodny, R. C. (1993). Liebe und Sexualität. Berlin: Ullstein.

Minuchin, S., Rosman, B. L. & Baker, L. (1981). Psychosomatische Krankheiten in der Familie. Stuttgart: Klett-Cotta.

Olson, D. H., Sprenkle, D. H. & Russel, C. S. (1979). Circumplex model of marital- and-family systems. Family process, 18, 3-28.

Reiter, L. (1983). Gestörte Paarbeziehungen: theoretische und empirische Untersuchung zur Ehepaardiagnostik. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

Reiter, L. & Steiner, R. (1982), Gruppentherapie mit nachfolgender Selbsthilfegruppen. Partnerberatung, 19, 133-144.

Revenstorf, D. (1985). Psychotherapeutische Verfahren, Bd. IV. Stuttgart: Kohlhammer.

Scholz, O. B. (1987). Ehe- und Partnerschaftsstörungen. Stuttgart: Kohlhammer.

Selvini-Palazzoli, M. S., Boscolo, L., Cecchin, G. & Prata, G. (1977). Paradoxon und Gegenparadoxon. Stuttgart: Klett-Cotta.

Stierlin, H. (1992). Von der Psychoanalyse zur Familientherapie. München: dtv.

Touliatos, J., Perlmutter, B. F. & Strauss, M. A. (1989). Handbook of family measurment techniques. Newbury Park: Sage Publ.

Walsh, F. (1993). Normal family processes. New York: Guilford.

Wendt, H. (1979). Integrative Sexualtherapie. München: Pfeiffer.

Westhoff, G. (Hrsg.). (1993). Handbuch psychosozialer Meßinstrumente. Göttingen: Hogrefe.

Willi, J. (1975). Die Zweierbeziehung. Reinbek: Rowohlt.

Zimmer, D. (1985). Sexualität und Partnerschaft. München: Urban & Schwarzenberg.

Zimmer, D, (1989). Fragebogen zur Sexualität und Partnerschaft (2. Aufl.). Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie.

41.2. Расстройства отношений и сексуальные расстройства: интервенция

Дирк Ревеншторф и Элсбет Фрейденвельд

Введение

Психические расстройства допустимо рассматривать как дисфункцию психических механизмов. Отдельные терапевтические школы рассматривают чаще всего лишь некоторые из этих механизмов, в то время как в этой книге в основу положено рассмотрение с точки зрения общей психологии. Такими сепаратными процессами могут быть энергия (в психоанализе), контакт (в гештальт-терапии), когнитивные процессы (в рационально-эмотивной терапии), механизмы научения (в поведенческой терапии) или поиск смысла жизни (в логотерапии). Кроме того, психические расстройства можно рассматривать как расстройства отношений как в случае свободных партнерских отношений (терапия пары), так и внутри первичной семьи (семейная терапия). Так как большинство терапевтических школ показало в метаанализе высокую эффективность (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), кажется вполне целесообразным рассмотреть различные психические механизмы вместе. В прим. 41.2.1 продемонстрирован пример такого рассмотрения.

Примечание 41.2.1. Различные уровни рассмотрения

Уровень первичной семьи. Тридцатилетняя замужняя женщина, мать двух мальчиков десяти и восьми лет; с момента рождения последнего ребенка у нее начала развиваться агорафобия с паническими атаками. Постепенно она перестала выходить из дома и в конце концов делала это только в сопровождении мужа. Она часто боялась, что с ней может случиться сердечный приступ, в результате чего у нее возникала гипервентиляция, так что клиентку несколько раз увозили с улицы в больницу на скорой помощи. Функционально этот случай можно классифицировать по-разному, в зависимости от того, какой психический процесс ставить в центр рассмотрения.

Экзистенциальный уровень. Экзистенциальный кризис у женщины имел своей причиной то, что она стояла на пороге очередного жизненного цикла, когда она могла бы больше времени уделять своим интересам, вступать в новые отношения и придать своей жизни новый смысл. Симптомом является решение, которое освобождает ее от ответственности и необходимости дальнейшего личностного развития и одновременно усиливает ее отношения с мужем, поскольку муж охотно о ней заботится.

Уровень эмоций. Чувство бессилия, связанное с мыслью «Я ни на что и ни на кого не могу повлиять», может быть интерпретировано как следствие чрезмерного покровительства ее матери. В детском возрасте у клиентки было недостаточно возможностей научиться «поисковому» поведению, ее любознательность мало поощрялась, у нее было недостаточно опыта успешного выхода из опасных ситуаций (см. раздел 3).

Когнитивный уровень. Мысли, сопровождающие развитие симптома, содержат, с одной стороны, катастрофизацию возможного коллапса, а с другой стороны, убеждение в собственном бессилии. Высказывания в свой адрес (автокомментарии) типа «Мне этого не выдержать» описывают как материнское влияние («Я сама ничего не умею; ведь она все делает за меня»), так и травматические воспоминания о смерти от удушья, случившейся с ее тетей («Я могу неожиданно упасть и задохнуться»). Обе мысли являются иррациональными.

Уровень действий. Избегаются различные действия, например совершение покупок, поездки в лифте и машине, и это избегание поощряется защитой и бережным обращением (позитивное подкрепление), поскольку муж многое берет на себя и оберегает жену от всевозможных неудобств.

Уровень партнерских отношений. Заботливый и обеспечивающий безопасность супруг является практически продолжением материнской заботы. Одновременно он обладает еще и чертами «идеального отца», т. е. он оберегает и при этом более добр к ней и не так строг, как мать. К тому же клиентка обычно боится, что если будет проявлять слишком большую инициативу, то это приведет к конкуренции с мужем и может повредить отношениям. Вместе с тем ее симптомы являются определенной силой, поскольку обеспечивают ей влияние на семью. Так как симптомы призваны стабилизировать отношения — муж утверждается в своей доминантной роли, а жена со своей стороны добивается своих целей с помощью требования защиты, — следует искать подходящий механизм, с одной стороны, выполняющий гомеостатическую функцию, а с другой стороны, обеспечивающий клиентке большее пространство для собственных действий.

Уровень социально-культурного контекста. Здесь клиентке можно было бы провокационно сообщить, что она находится именно в типичной роли жены. Клиентка может примириться с этой ролью, в известной степени как особо выраженным случаем традиционного брака. Но она могла бы также заняться вопросом о роли женщины в современном обществе и семье в группе заинтересованных в этом женщин.

---

Эти различные способы рассмотрения следует понимать в смысле «модели-луковицы» (Zwiebel-Modell), в соответствии с которой наличие внешних оболочек подразумевает наличие внутренних. Семейное взаимодействие может изменяться только тогда, когда изменяются отдельные отношения. Это подразумевает изменение способов действия (коммуникацию), которые, в свою очередь, изменяют и когнитивно-эмоциональный процесс.

С этой точки зрения супружеская терапия занимает особое положение, и она не должна пониматься ни как индивидуальная терапия, ни как семейная терапия. Скорее речь идет о поведении индивидов по отношению друг к другу, которые сделали свой свободный выбор в пользу друг друга и на которых при выборе партнера, формировании отношений и, наконец, в конфликтах оказывает влияние индивидуальная история научения. Поэтому супружеская терапия имеет как системные аспекты, так и аспекты истории развития, которые, в свою очередь, необходимо системно проанализировать с точки зрения родительской семьи. Помимо этого, супружеские конфликты более или менее затрагивают и детей (треугольники отношений)и поэтому зачастую имеют вторичный, семейно-терапевтический аспект. Однако поведение по отношению друг к другу двух людей, которые сами выбрали друг друга, можно рассматривать и как замкнутую подсистему — без детей и родителей.

Показания к той или иной интервенции зависят прежде всего от поставленной перед психотерапевтом задачи (индивидуальная терапия, супружеская терапия, семейная терапия). Психотерапевт принимает заказ в смысле «joining», но может потребовать, если это необходимо, «кооперацию» с супругом и подключить таким образом к терапевтическому процессу и уровень супружеских отношений.

• ⇐ Назад
• 281
• 282
• 283
• 284
• 285
• 286
• 287288289
• 290
• 291
• 292
• 293
• 294
• 295
• 296
• Далее ⇒