Изменение активности ферментов в плазме крови при инфаркте миокарда
2-3 дней. Уровень ЛДГ также увеличивается в плазме крови через несколько часов после закупорки кровеносного сосуда; максимум активности наблюдают на 3-4-й день, затей наступает постепенная нормализация активности. Уровень повышения активности ЛДГ коррелирует с размерами повреждения сердечной мышцы.
· В то же время при повторных инфарктах миокарда, кардиосклерозе и мерцательной аритмии, а также при наличии у больного водителя ритма (пейсмейкера) поставить диагноз инфаркта миокарда по данным ЭКГ значительно труднее.
· Кроме того, более 25% больных, у которых инфаркт миокарда подтвержден при аутопсии, не имели изменений на ЭКГ. По данным проспективного исследования, проведенного в США, диагноз инфаркта миокарда без исследования кардиоспецифических маркеров гибели миоцитов можно поставить только в 25% случаев.
· Среди пациентов, доставляемых в блок интенсивной терапии с болями в сердце, только у 10-15% имеется инфаркт миокарда. Необходимость диагностики инфаркта миокарда в ранние сроки продиктована тем, что тромболитическая терапия в первые 2-6 ч снижает раннюю смертность в среднем на 30%, а терапия, начатая через 7-12 ч, - лишь на 13%. Тромболитическая терапия через 13-24 ч не снижает уровень смертности. Необходимо также провести дифференциальную диагностику инфаркта миокарда с нестабильной стенокардией, когда рано начатое лечение может предотвратить инфаркт миокарда.
Печень.
При заболеваниях печени используют коэффициент Де Ритиса (соотношение активности АСТ/АЛТ). Соотношение АСТ/АЛТ более 2 характерно для алкогольного поражения, а менее 1 - для вирусного гепатита, холестатического синдрома.
· В большинстве случаев вирусного гепатита соотношение АСТ/АЛТ оставалось ниже 1. При вирусном гепатите в десятки раз возрастает активность АЛТ.
· При остром алкогольном гепатите активность АСТ выше АЛТ, при этом активность обоих ферментов не превышает 500-600 МЕ/л.
· У пациентов с токсическим гепатитом, инфекционным мононуклеозом, внутрипеченочным холестазом, при циррозе, метастазах в печень, инфаркте миокарда активность АСТ выше, чем активность АЛТ.
· Активность АЛТ и АСТ возрастает при приеме эритромицина, парааминосалициловой кислоты, диабетическом кетоацидозе, псориазе, ее также используют для ранней диагностики безжелтушного гепатита.
В дифференциальной диагностике патологии печени важно исследовать соотношения активности изоферментов ЛДГ. Увеличение относительной активности изофермента ЛДГ5 характерно для поражения гепатоцитов. Гиперферментемию ЛДГ в разной степени наблюдают при остром вирусном, лекарственном и гипоксическом гепатите, сердечной недостаточности, циррозе печени и внепеченочном холестазе, а также при снижении осмотической резистентности эритроцитов и гемолизе. Длительное повышение активности изоферментов ЛДГ5 и ЛДГ4 дает основание предположить наличие метастазов в печень.
При острых гепатитах инфекционной природы через повреждённые клеточные мембраны в кровь выходят содержащиеся в цитоплазме гепатоцитов АСТ и АЛТ, альдолаза (АЛД), ЛДГ и другие ферменты. При боее глубоких повреждениях, когда наступает некроз клеток, из них выходят связанные с клеточными структурами АСТ-м и ГДГ (глутаматдегидрогеназа).
При вирусных гепатитах чаще всего определяют активность аминотрансфераз, поскольку этот тест очень чувствителен, хотя и не очень специфичен. Цитоплазматический фермент АСТ выходит из гепатоцитов в большем количестве, чем АЛТ, но последняя медленнее удаляется из кровотока, поэту её относительная концентрация в плазме выше.
При остром гепатите отношение активности АСТ/АЛТ плазмы (коэффициет де Ритиса) меньше единицы. Этот важный показатель позволяет отличить ферментемию печёночного происхождения от сердечной. Повышение активности АЛТ – очень ранний симптом инфекционного гепатита, который имеет особенно большое значение при эпидемиологических обследованиях, поскольку обнаруживается как при безжелтушных формах, так и в продромальном периоде заболевания.
Широко распространено так же определение АЛД. Ее изофермент типа В (фруктозо-1-фосфатальдолаза) содержится только в печени, поэтому более специфичен при гепатитах, чем аминотрансферазы. Другой изофермент типа А (фруктозо-1,6-дифосфатальдолаза), может иметь как печёночное, так и мышечное происхождение. Для контроля за ходом заболевания используют так же определение активности ЛДГ, особенно её пятого изофермента, а также ферментов, в большой степени характеризующих повреждение желчных путей: γ-глутамилтранспептидазы, нуклеазы и д.р.
Активность наиболее специфичных для гепатоцитов ферментов – сорбитолдегидрогеназы, аргиназы, гистидазы и др.- также возрастает при вирусных гепатитах, но реже исследуется в практических лечебных учреждениях, так как эти ферменты менее чувствительны и в основном имеют значение для дифференциальной диагностики. Если же диагноз ясен и определение ферментов необходимо для контроля за ходом заболевания, то главное значение приобретает чувствительность тестов, а так же возможность их систематического выполнения. Иное дело поражение печени при мононуклеозе, периодической болезни и других инфекциях, а также при сердечной недостаточности, когда надо на фоне разнообразной патологии оценить степень поражения именно данного органа. В этом случае более специфичные ферменты выходят на первое место.
Различные варианты вирусных гепатитов не могут быть дифференцированы с помощью ферментологических исследований, хотя известно, что при гепатите А (болезнь Боткина) ферментемия не такая длительная, как при гепатите В (сывороточный гепатит).
При острых токсических поражениях печени активность ферментов сыворотки крови также повышается, но здесь есть свои особенности. Так, на алкогольную интоксикацию бурно реагирует γ-глутамилтранспептидаза; активность фермента увеличивается также при заболеваниях желчных путей. При алкогольном гепатите она возрастает не только в абсолютных величинах, но, главное, по сравнению с активностью других ферментов. Видимо, спирт не просто повышает проницаемость клеточных мембран для γ-ГПТ, но и индуцирует её синтез..
Приповреждении клеток желчных путей в кровоток выходят ЩФ, ЛАП, γ-ГПТ, а также нуклеаза, которые считаются специфическими для этого вида патологии. Дифференциальная ферментодиагностика холангитов и паренхиматозных гепатитов непроста, поскольку гепатиты в той или иной степени обычно захватывают и желчные протоки. Наряду с этим само по себе затруднение оттока желчи сказывается на гепатоцитах. Сравнение активностей ферментов, специфичных для той или другой ткани, в ряде случаев позволяет сделать заключение о первичном процессе. Неосложненные холелитиазы, как и хронические, и острые холециститы, в ряде случаев могут вызывать изолированное увеличение активностей специфических для желчных путей ферментов, но при обтурационной желтухе возрастает содержание и «печеночных» ферментов, поэтому на определённой стадии заболевания ферментологически его очень трудно отличить от вирусного гепатита. В этих случаях оказывается полезным так называемый коэффициент Шмидта – отношение АСТ + АЛТ/ГлДГ, который при гепатитах с острым или хроническим течением, а также при циррозе печенибывает свыше 30, а при обтурационной желтухе, как доброкачественной, так и злокачественной, составляет 5-15, при поражении метастазами опухоли около 10. В последнем случае имеет место так же значительное увеличение активности ЛДГ.
Значение.
Клетки паренхимы печени – гепатоциты– являются основной химической лабораторией организма человека, в которой посредством богатого набора ферментов вырабатываются многие жизненно важные вещества, в том числе почти все белки плазмы крови. Поэтому о функции печени можно судить, исследуя самые разные лабораторные показатели. Количество печеночных проб огромно: некоторые авторы насчитывают их до 500. Однако определение органоспецифических ферментов плазмы печеночного происхождения занимает особое место, поскольку служит признаком не нарушения функции всего органа , а лишь повреждения отдельных гепатоцитов, что развивается значительно раньше. Эти пробы очень чувствительны. Подсчитано, что разрушение всего одной печёночной клетки из 700 приводит к достоверному повышению активности органоспецифических ферментов в сосудистом русле.
Энзимодиагностика болезней печени значительно сложнее, чем острого инфаркта миокарда, поскольку количество вариантов патологических состояний очень велико и они могут накладываться друг на друга. Возможные методические подходы так же чрезвычайно разнообразны. Многие ферменты могут быть использованы для выявления повреждений печёночной ткани, и есть ситуации, когда информация, полученная при использовании ферментативных методов исследования, не может быть заменена никакой другой и трактовка результатов вполне однозначна.