Ускладнення наркозу ____________________________________________________________________

(які саме, від якого наркозу)____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Перенесені алергічні реакції ____________________________________________________________________

(на який алерген, у якій формі, коли, однократно чи кілька разів)____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Спадковість:

Цукровий діабет ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

Артеріальна гіпертензія ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

Спадкові хвороби ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

____________________________________________________________________

Вроджені вади ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

____________________________________________________________________

Інше ____________________________________________________________________

(який тип, в кого з родичів)

____________________________________________________________________

8. Туберкульоз в родині _________________________________________________________

(яка форма, в кого з родичів)

8.1 Результат флюорографічного/рентгенологічного дослідження, дата_____________________________


 

9. Шкідливі умови праці ____________________________________________________________________

(які саме)

____________________________________________________________________

10. Постійне лікування ____________________________________________________________________

(що приймає постійно,який контроль лікування)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Інформація про проведену вакцинацію
________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Інша важлива медична інформація

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 

Лікар (дільничний терапевт, лікар

загальної практики-сімейної медицини)

 

«___» _____________ 20___ р.

(дата заповнення)

__________________________________

(підпис, П.І. П/Б. та особиста печатка)


 

Додаток 5

Екстрагенітальні захворювання у вагітних, які потребують спільного спостереження акушера-гінеколога і профільного фахівця

 

Шифр МКХ-10 Діагноз
Інфекційні та паразитарні хвороби
А15-А19 Туберкульоз
А50-А52 Сифіліс
В18 Хронічний вірусний гепатит
В20-В24 Хвороба, спричинена ВІЛ
Злоякісні новоутворення
С00-С97 Злоякісні новоутворення будь-якої локалізації
Хвороби крові та кровотворних органів
D55- D59 Гемолітичні анемії
D60, D61 Апластичні анемії
D65-D69 Геморагічні стани
D75.0, D75.1 Поліцитемія
D75.2 Тромбоцитоз
D86 Саркоідоз
Хвороби ендокринної системи, порушення обміну речовин
Е00-Е07 Хвороби щитовидної залози
Е10-Е14 Цукровий діабет
Е20-Е35 Порушення інших ендокринних залоз
Е70-Е90 Порушення обміну речовин
Розлади психіки та поведінки
F01 Судинна деменція
F03 Не уточнена деменція
F04 Органічний амнестичний синдром, не спричинений алкоголем чи іншими психоактивними речовинами
F06 Інші психічні розлади внаслідок ураження чи дисфункції головного мозку або внаслідок соматичної хвороби
F07 Розлади особистості та поведінки внаслідок хвороби, ушкодження та дисфункції головного мозку
F09 Не уточнений органічний або симптоматичний психічний розлад
F10 - F19 Розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин
F20 Шизофренія
F22 Хронічні маячні розлади
F25 Шизоафективні розлади
F28 Інші неорганічні психотичні розлади
F29 Неорганічний психоз, неуточнений
F60- F69 Розлади особистості та поведінки у зрілому віці
F70-F79 Розумова відсталість
Хвороби нервової системи
G00-G99 Хронічні захворювання центральної та периферичної нервової системи
Хвороби системи кровообігу
І05-108 Вади мітрального, аортального, тристулкового клапанів
І34-136 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба
І10-І13 Вторинна гіпертензія
І25 Хронічна ішемічна хвороба серця
І27.0 Ідіопатична легенева гіпертензія
І27.1 Кіфосколіотична хвороба серця
І27.9 Легеневе серце (хронічне)
І31 Хвороби перикарда
І42.0 Дилатаційна кардіоміопатія
І42.1 Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія
І42.3-І42.9 Кардіоміопатія
І50 Серцева недостатність
І71 Аневризма та розшарування аорти
Q20-Q28 Уроджені вади розвитку системи кровообігу
Хвороби органів дихання
J43 Емфізема
J44 Хронічне обструктивне захворювання легень
J60-J70 Хвороби легень, спричинені зовнішніми агентами
J84 Хронічні інтерстиціальні легеневі хвороби
J96.1 Хронічна дихальна недостатність
J98.4 Кістозна хвороба легень
J98.5 Хвороби середостіння
J98.6 Хвороби діафрагми
Хвороби органів травлення
К22.2 Непрохідність стравоходу
К31.5 Непрохідність 12-палої кишки
К50 Хвороба Крона
К51 Виразковий коліт
К57 Дивертикулярна хвороба кишечнику
К70 Алкогольна хвороба печінки
К72.1 Хронічна печінкова недостатність
К73.2 Хронічний активний гепатит
К74 Фіброз і цироз печінки
К76.6 Портальна гіпертензія
Хвороби кістково-м’язової системи та сполучної тканини
M30 Вузликовий периартеріїт та споріднені стани
M31 Інші некротизуючі васкулопатії
M32 Системний червоний вовчак
M33 Дерматополіміозит
M34 Системна склеродермія
M35 Інші системні ураження сполучної тканини
M40 Кіфоз
M41 Сколіоз
Хвороби сечостатевої системи
N00- N08 Гломерулярні хвороби
N10- N16 Тубулоінтерстиціальні хвороби нирок
N18 Хронічна ниркова недостатність
N20-N23 Сечокам’яна хвороба
N25-N39 Інші хвороби сечовидільної системи

 

Примітка. Постійного спільного спостереження акушера-гінеколога та профільного фахівця потребують жінки з іншими хронічними захворюваннями, які не увійшли до вище наведеного переліку, якщо вагітність може обтяжити перебіг цих захворювань, спричинити ускладнення, зумовити загрозу здоров’ю жінки.


Додаток 6

ПОКАЗАННЯ ДО НАПРАВЛЕННЯ ВАГІТНОЇ НА МЕДИКО-ГЕНЕТИЧНЕ КОНСУЛЬТУВАННЯ *

 

1. Вік вагітної 35 років і більше. Вік чоловіка 40 років і більше.

2. Наявність у одного з подружжя спадкової патології, хромосомної перебудови або вродженої(их) вади розвитку.

3. Наявність у вагітної фенілкетонурії, муковісцидозу та інших спадкових захворювань

4. Наявність в родині живих або померлих дітей зі:

- спадковою або хромосомною патологією;

- вродженими вадами розвитку - ізольованими або множинними;

- розумовою відсталістю;

- мертвонародженням.

5. Наявність вищезазначеної патології серед родичів.

6. Кровноспоріднений шлюб.

7. Звичне невиношування вагітності невстановленого генезу у І триместрі вагітності.

8. Несприятливі впливи у ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментів).

9. Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з раннього терміну, яка не піддається терапії, багатоводдя і маловоддя).

10. Вагітні після ДРТ.

11. Патологія плода, виявлена при пренатальному скринінгу (УЗ, біохімічні маркери, високий індивідуальний генетичний ризик виникнення хромосомної та деякої вродженої патології).

12. Наявність у подружжя шкідливих факторів, пов'язаних із професією.

 

Медико-генетичну консультацію бажано проводити поза вагітністю, або в її ранні терміни з детальною випискою про перебіг попередніх вагітностей, пологів, стану новонародженого, результатів обстеження, даних патолого-анатомічного дослідження.

 

 

Додаток 7

Пренатальний консіліум

Дата___________________

 

ЛПЗ_________________________________________________________________

 

П.І.П.вагітної_________________________________________________________

 

Дата народження______________________________________________________

 

Адреса______________________________________________________________

 

Термін віагітності________________тижн.

 

Склад комісії:акушер-гінеколог________________________________________

Генетик________________________________________________

Профільні фахівці(відповіднодо виявленої патології)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Пренатально встановлений діагноз__________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Код МКХ-10____________________________________

 

Переривання вагітності за медичними показаннями рекомендовано\ ні

 

Відмова вагітної від переривання (причина)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Поінформована відмова_______________________________П.І.П.

(підпис вагітної)

 

Рекомендації_____________________________________________________________________________________________________________________________

Місце проведення пологів, рекомендоване на консіліумі:_________________________________________________________

(підписи)
Додаток 8

 

 

ПРОТОКОЛ

ультразвукового обстеження вагітних

I УЗ-обстеження (11тиж.+1 день – 13 тиж.+6 днів)

 

Дата "____" ____________ 200_ р. Інд. карта N

 

ПІБ_________________________________________________________________________

Дата народження____________Дата обстеження_________________1-й день о/м_____

 

Методика сканування: трансабдомінальна / трансвагінальна

Розміри матки: довжина _______ ширина ______ передньо-задній _______

Контури матки рівні, чіткі (нерівні, бугристі).

Має серединне положення (зміщена праворуч, ліворуч).

Структура міометрію не змінена (змінена). Тонус міометрію не підвищений (підвищений по передній, задній стінці, локальний гіпертонус_________________).

Патологічні ехо-включення ________________________________________

Об’ємні утворення:________________________________ Перетинка у матці ______________

У порожнині матки візуалізується одне (два, три) плідне яйце правильної форми (_______).

Діаметр плідного яйця ____________мм Кількість ембріонів: _______________

Ділянки відшарування плідного яйця не визначаються (визначаються у області __________).

 

БІОМЕТРІЯ ПЛОДУ

Куприко-тім'яний розмір (КТР) ____________мм

Біпарієтальний розмір (БПР) _____________мм

Кістки черепу візуалізуються (не візуалізуються)

Окружність живота ________________мм

Середній діаметр живота _____________мм

Довжина стегна _____________мм

Інші:________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Комірцевий простір ________мм

Наявність носової кістки ____________мм (візуалізуються, не візуалізуються)

Інші ехо-маркери хромосомних синдромів (лицевий кут, трикуспідальна регургітація, кровоплин у венозній протоці)____________________________________________________

Серце ______________ Серцебиття (є / ні) ЧСС ___________________ уд./хв.

Передня черевна стінка _________________(цілісність, наявність кили)

Рухова активність плода (нормальна, знижена, відсутня) _______________________

Локалізація хоріону: _____________, товщина______мм, структура____________________

Шийка матки:_____мм; цервікальний канал _____мм, діаметр внутрішнього вічка: _____мм

Стан придатків матки _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Особливості _________________________________________________________________

Висновок УЗД: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Підпис лікаря ____________ П.І.Б.


Додаток 9

ПРОТОКОЛ

ультразвукового обстеження вагітних