Специализированная хирургическая помощь

Дальнейшее получение инфузионной терапии, новокаиновые блокады, коррекция обменных нарушений. Также производится полноценная хирургическая обработка раны, ампутация конечности по показаниям.

 

3. Послеоперационный период. Реакция организма на операционную агрессию. Расстройства дыхания, сердечной деятельности, функций желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тромбоэмболические осложнения. Их профилактика, диагностика и лечение

Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший — от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией). Весь П. п. в стационаре делят на ранний (1—6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов.

Длительность послеоперационного периода может варьироваться у разных пациентов даже при однотипных операциях.

Первая стадия ОАС, или стадия тревоги длится в среднем от 1 до 3 суток.

Фаза резистентности, или анаболическая фаза, длится до 15 суток. В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма.

Анаболическая фаза плавно переходит в фазу реконвалесценции, или фазу восстановления массы тела.

В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят, как правило, боли в области оперативного вмешательства, общая слабость, нарушение аппетита и нередко тошнота, особенно после вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутие живота и метеоризм, температура тела может повышаться до фебрильных цифр (до 38 °С).

После экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще. Из осложнений следует отметить: 1)кровотечение. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда;

2)осложнения со стороны дыхательной системы. Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии;

3) острую сердечнососудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения; 4)послеоперационный парез желудочноBкишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. В лечении применяются такие мероприятия, как перидуральный блок, паранефральные блокады, из фармакологических методов — введение прозерина;

5)развитие печеночно почечной недостаточности. Проявляется развитием и прогрессированием желтухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту;

6)тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей, с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце.

Для профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги. Для профилактики осложнений большое значение имеют следующие общие мероприятия: 1)борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли — это мощный стрессовый фактор; 2)улучшение функции внешнего дыхания; 3)борьба с гипоксией и гиповолемией; 4)ранняя активация больного.

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3

1. Приемно-диагностическое отделение. Структура, оборудование, функции, принципы организации труда. Санитарная обработка помещений, мебели, медоборудования и инструментария. Прием, осмотр, регистрация, санитарная обработка больного со сменой белья и одежды. Подготовка к экстренной операции.

 

Первым отделением, в которое попадает направленный на стационарное лечение больной, является приемное отделение.Сотрудниками приемного отделения осуществляются осмотр, прием, регистрация, санобработка и транспортировка больных. Приемное отделение обычно имеет следующие помещения: вестибюль, смотровые кабинеты, комнату для регистрации больных, санитарный пропускник, палату для наблюдения, процедурные, перевязочную, лабораторию для экстренных анализов крови и мочи, помещение для хранения одежды, кабинет заведующего, кабинет дежурного врача, санитарный узел. В состав приемного покоя часто входят также гардероб для обслуживания посетителей и справочный стол больницы.

Регистрация больных осуществляется медицинской сестрой. На принимаемого в больницу пациента заводится история болезни (медицинская карта), сестра заполняет титульный лист истории болезни, заносит сведения о пациенте в журнал учета поступивших больных. Если больного отпускают домой, об этом делается запись в журнале отказов в госпитализации.

Больной, принятый на лечение в больницу, проходит через санпропускник. Санпропускник предназначен для проведения санитарной обработки пациентов. Вопрос о необходимости санитарной обработки решает дежурный врач. Санитарная обработка заключается в стрижке волос, ногтей, бритье, мытье под душем или гигиенической ванне. Перед этим больной должен быть тщательно осмотрен на педикулез (наличие вшей). В настоящее время нет необходимости проводить санобработку всем поступающим больным, т.к. культурный уровень населения достаточно высок, и абсолютное большинство поступающих больных соблюдает правила гигиены. Санитарная обработка показана при выявлении признаков педикулеза, загрязнении тела, одежды. Не проводится санобработка больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии, требующим экстренной хирургической помощи. После санобработки больной одевает больничную одежду, а свою сдает на склад для хранения. Одежда каждого пациента помещается в отдельный пластиковый мешок. Мешки маркируются и размещаются в определенном порядке на специальных вешалках. Ведется журнал учета принятой на хранение одежды. Список вещей, сданных на хранение, вклеивается в историю болезни. При выписке больного одежда выдается в соответствии с этим списком.

При организации санитарного режима в больнице существенные требования предъявляют к освещению, вентиляции и отоплению, т. е. созданию в больничных помещениях определенного микроклимата.

Уборка больничных помещений должна быть обязательно влажной, поскольку мытье уменьшает микробную загрязненность помещений и поверхностей предметов.Обеззараживание может быть достигнуто различными способами. Так, кипячение широко применяют для дезинфекции посуды, белья, предметов ухода за больными. Ультрафиолетовое излучение ртутно-кварцевых и ртутно-увиолевых ламп используют для обеззараживания воздуха в палатах, процедурных кабинетах, операционных.

Для дезинфекции наиболее часто применяют хлорсодержащие соединения ( хлорамин, гипохлорит кальция). Влажную уборку больничных помещений проводят ежедневно. В палатах, коридорах и кабинетах – утром, после подъема больных. Во время уборки обращают внимание на санитарное состояние тумбочек и прикроватных столиков, где не разрешается хранить скоропортящиеся продукты, способные вызвать пищевые отравления.

Мебель, подоконники, двери и дверные ручки, а также (в последнюю очередь) пол протирают влажной тряпкой. Влажную уборку обязательно завершают проветриванием палат, поскольку хождение больных и медперсонала, перестилание постелей сопровождаются увеличением бактериальной загрязненности воздуха.

Подготовка к экстренной операции. Больного готовят к операции в кратчайший срок. По указанию врача, если есть необходимость, делают срочный анализ крови, мочи и некоторые другие исследования. Производят санитарную обработку (обмывание или обтирание) загрязненных участков тела. Гигиеническая ванна и душ противопоказаны. Иногда по указанию врача для опорожнения желудка производится промывание его через зонд. Кожу в области операционного поля бреют сухим способом без намыливания.

 

2. Клинические проявления сепсиса. Лабораторная диагностика сепсиса.

Сепсис — общая гнойная инфекция, представляющая собой тяжелое инфекционное заболевание, осложняющее течение местных гнойно-воспалительных процессов.

При внешнем осмотре больного обращает внимание усталый, иногда безучастный взгляд. Лицо в начале заболевания нередко гиперемировано, щеки пылают, но спустя несколько дней лицо становится бледным. Бледность кожи лица особенно выражена при ознобе. В далеко зашедших случаях бледность сочетается с впалостью щек, кшадением глазных яблок (ввалившиеся глаза).Кожа становится сухой, иногда покрывается липким потом. Проливные поты, сменяющие потрясающие ознобы, могут быть очень выражены, больные вынуждены в течение дня несколько раз менять белье. В ряде случаев можно определить на коже внутренней поверхности предплечий и голеней петехиальные кровоизлияния, иногда в ниде пятен и полос.

Довольно часто при сепсисе появляются герпес на губах, повышенная кровоточивость слизистых оболочек полости рта. В конъюнктиве глаз могут быть точечные кровоизлияния, губы, как правило, бледные, а в далеко зашедших случаях с синюшным оттенком. В тяжелых случаях сепсиса дыхание затруднено: раздуваются крылья носа, напрягаются мышцы шеи.

В ряде случаев на коже появляются уплотнения (инфильтраты) с гиперемией кожи над ними, что говорит о появлении метастазов гнойной инфекции при септикопиемии

Повышение температуры тела при сепсисе относится к постоянным симптомам. Вследствие интоксикации сердечной мышцы при сепсисе (токсический миокардит) у больных довольно рано появляется учащение пульса, по мере развития заболевания наполнение пульса уменьшается, тахикардия нарастает. Больные сепсисом страдают бессонницей, часто отмечаются некритическое отношение к своему состоянию безразличие и подавленность, иногда эйфория. При исследовании желудочно-кишечного тракта отмечают потерю аппетита, наличие тошноты, отрыжку, иногда появляются изнуряющие поносы, связанные с развитием ахилии, снижением функции поджелудочной железы, развитием энтерита или колита. Иногда появляются желудочные или кишечные кровотечения, которые проявляются кровавой рвотой или дегтеобразным калом.

При осмотре полости рта язык сухой, покрыт коричневым или серым налетом, иногда имеет малиновую окраску, в ряде случаев десны кровоточат.

Изменения в составе крови носят постоянный характер. У больных быстро развивается анемия: за несколько дней от начала заболевания содержание гемоглобина снижается до 70—80 г/л, одновременно уменьшается число эритроцитов до 3,0-1012/л и ниже, отмечается анизоци-тоз и пойкилоцитоз. Изменяется число лейкоцитов: ней-трофильный лейкоцитоз чаще в пределах 8—15-109/л, иногда достигает 20-109/л. Снижается содержание лимфоцитов и эозинофилов вплоть до анэозинофилии. Появление в лейкоцитарной формуле юных форм и миелоцитов при одновременном увеличении токсической зернистости ней-трофилов и анэозинофилии является неблагоприятным прогностическим признаком. СОЭ достигает 60 и даже 80 мм/ч при незначительном или умеренном лейко- цитозе.

Отмечается быстро нарастающая гипопротеинемия: содержание белка менее 70 г/л, в тяжелых случаях опускается до 60 г/л и даже до 50 г/л и ниже, содержание альбуминов снижается до 30—40%, уровень глобулинов увеличивается в основном за счет а г и а2-фракций.

 

3. Травма живота. Классификация Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Задачи первой помощи. Принципы лечения.


Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.

Клиническая картина

• Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери
• При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом ваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др.

Диагностика

• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа.
• Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания)
• Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда)
• Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника, каловых масс.
• При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия.
• УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

 

Хирургическое лечение

• Наиболее удобный доступ — срединная лапаротомия.
• • В менее тяжёлых случаях тщательное обследование и лечение выполняют после возмещения ОЦК и стабилизации состояния пациента.
• Оперативное вмешательство проводят после выявления источника кровотечения

• Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание
• При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушива-ние способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки
• Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4

1. Правила обработки рук и гигиеническое содержание тела. Требования к одежде. Правила ношения одежды персоналом.

Предложено много методов для подготовки рук к операции. В основу положена механическая очистка и дезинфекция.

Перед обработкой необходимо тщательно вымыть руки по определенным правилам. Ногти должны быть коротко подстрижены (до 90 % микробов скапливается под ногтями), на руках не должно быть трещин, заусенцев, воспалительных явлений. Кольца необходимо снять. Руки моют в особых умывальниках, в которых кран открывается локтем. Руки необходимо мыть так, чтобы вода стекала от кисти к предплечью, а не наоборот. Сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки, затем правой. После этого моют ладонную, затем тыльную поверхность пясти левой, потом правой руки. Далее моют запястье с тыльной и ладонной поверхности на левой, затем на правой руке и, наконец, предплечья.

Остановимся подробнее на некоторых современных методах обработки рук.

Обработка рук перед операцией смесью С-4 (первомур). Смесь С-4 состоит из определенных пропорций 33 % перекиси водорода (171 мл), 85% муравьиной кислоты (81 мл) и дистиллированной воды (до 10 л). Раствор используется для обработки рук, а также операционного поля. Рабочий раствор готовят в день применения. Раствор наливают в обеззараженный путем обжигания или протирания первомуром эмалированный тазик. Руки предварительно моют с мылом в проточной воде 1 мин (без щеток), осушивают полотенцем, а затем моют в растворе первомура в течение 1 мин.

Обработка гибитаном (хлоргексидином биглюконатом). Хлор-гексидин биглюконат выпускается в виде 20 % раствора. После предварительного мытья рук проточной водой с мылом их осушивают стерильным полотенцем, затем поэтапно обрабатывают руки тампоном, смоченным 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина, в течение 3 мин

Обработка йодопироном. После предварительного мытья рук с мылом и последующего высушивания стерильной салфеткой их обрабатывают в течение 2 — 3 мин ватными тампонами, смоченными 0,1 % раствором йодопирона, затем надевают стерильный халат, стерильные перчатки.

Чистый, выглаженный белый халат может успокоить больного, убедить в качественном и квалифицированном лечении, направить его на борьбу с болезнью. Уверенный вид врача настраивает пациента на благоприятный исход болезни. Ношение медицинской одежды предотвращает занесение инфекций «со стороны» и развитие внутрибольничной инфекции. Ношение маски или марлевой повязки защищает врача от попадания инфекции от больного, и наоборот: заражение пациента от врача воздушно-капельным путем. К важным принципам личной гигиены относятся правила ношения медицинской одежды - халата и колпака - с ее ежедневной сменой. После прихода на работу врач может принять гигиеническую ванну или душ. Халат и шапочка должны быть чистыми и выглаженными. Они должны стираться не реже одного раза в неделю. Халат должен быть настолько длинным, чтобы прикрывать полы юбки у женщин, а у мужчин доходить до колен. Обычно халат на глухо застегивают. Желательно что бы его рукава были длинными (допускается длина 2/3). Манжеты на рукавах должны застегиваться. Личная одежда должна быть из хлопчатобумажной ткани. В хирургическом отделении не допускается ношение одежды из шерсти и синтетической ткани, так как они благоприятной средой для распространения инфекций. Медицинский персонал ни в коем случае не должен покидать больницу в спец одежде и сменной обуви. Уходя, врачи и мед сестры переодеваются в личную одежду.

 

2. Понятие о пластической хирургии. Аутопластика, аллопластика и ксенопластика. Понятие о трансплантологии. Место пластических методов в хирургии.

Пластическая хирургия - раздел хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов.

Задачей пластической хирургии является устранение различных дефектов, которые могут быть врождёнными или приобретёнными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так как предусматривает восстановление тканей, органов.

Пластические материалы применяемые в хирургии, разделяют на:

- аутогенные (свой кожный лоскут и др.)

- аллогенные (от другого человека - пересадка почки)

- изогенные (от однояйцевого близнеца)

- сингенные (от родственника 1-й линии)

- ксеногенные (от представителя другого вида - свиная «ксено-кожа»)

- протезы

В настоящий момент наибольшее применение нашёл метод свободной пластики расщеплённым кожным лоскутом. При этом с донорской поверхности (область живота, наружная поверхность бедра, спина и др.) с помощью дерматома срезается кожный лоскут толщиной ≈ 0,3 мм. Этот донорский кожный лоскут переносится на раневую поверхность. Условиями для пересадки расщеплённого лоскута являются: отсутствие инфекции (гнойного процесса), здоровые грануляции закрываемой поверхности, хорошеекровоснабжение дефекта. При необходимости увеличения площади кожного лоскута возможно нанесение насечек в шахматном порядке.

В трансплантологии кроме пересадки органов в последнее время получило распространение пересадка тканей и клеточных культур. Возможности тканевой трансплантации увеличиваются с каждым годом. Ниже представлены лишь наиболее распространённые методики:

А) пересадка костного мозга - широко используется при лечении болезней системы крови, для коррекции нарушений при лучевой болезни, при массивной химиотерапии по поводу онкологических заболеваний.

Б) пересадка культуры клеток надпочечников, ß- клеток поджелудочной железы, селезёнки и др.

Забор соответствующего органа осуществляется у погибших плодов человека, а иногда и у животных (свиньи). Клетки плодов на определённом этапе развития практически лишены антигенных свойств, что имеет важное значение. После специальной обработки клеток они высаживаются на питательные среды и формируется культура клеток. Полученную культуру клеток пересаживают в прямую мышцу живота, вводят в селезёночную или почечную артерию. В результате отмечается длительная функциональная активность пересаженных клеток. Иммуносупресия не требуется.

Пересадка ткани селезёнки: обычно используют аутрансплантацию: после спленэктомии (разрыв селезёнки и др.) селезёнку отмывают, измельчают по специальной методике и вводят в специально сформированный карман из большого сальника. Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид - ткань селезёнки, выполняющая соответствующую функцию. Возможна также пересадка культуры клеток селезёнки.

В настоящее время в ряде клинических центров трансплантологии пересадка органов производится систематически с хорошими непосредственными и отдалёнными результатами. Трансплантация органов стала возможной благодаря разработке А. Каррелем сосудистого шва 1902-1905 гг. В 1992 г. принят закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека, что создало благоприятные предпосылки для широкого применения пересадки органов у практически безнадёжных больных. Выделяют две основные категории доноров, живые и нежизнеспособные доноры. Живые доноры используются только для пересадки парных органов, в современной трансплантологии - только для пересадки почек. Изъятие органа - только при его добровольном согласии. При этом учитывается: здоровье донора, иммунологическая совместимость, анатомическое и функциональное «здоровье» органа.

Нежизнеспособными донорами могут быть лица от 5 до 50 лет, погибшие в ОАРИТ от следующих заболеваний:

- изолированная черепно-мозговая травма (ЧМТ)

- разрыв аневризмы сосудов мозга

- некоторые заболевания головного мозга

- суициды

- отравление барбитуратами.

 

3. Диспансеризация хирургических больных. Порядок госпитализации плановых и экстренных больных. Хирургические аспекты диспансеризации населения.

Различают два вида диспансеризации. Это диспансеризация больных, страдающих определенными хроническими заболеваниями, и диспансеризация отдельных контингентов здоровых. Примером последнего метода может служить диспансеризация детей, беременных или групп, объединенных какими-то особенностями труда и жизни, например, механизаторов, работников молочных ферм, пастухов и др.

При диспансеризации хирургических больных нужно выделить следующие группы лиц:

• здоровые;

• лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням);

• лица, перенесшие оперативные вмешательства.

Первая группа — здоровые лица — подлежит профилактическому осмотру один раз в год перед началом интенсивных полевых работ. При выявлении каких-либо хирургических заболеваний или необходимости стационарного обследования этих больных направляют в поликлинику или стационар для обследования и хирургической санации согласно плану, составленному врачом.

Диспансеризацию второй группы — больных с хроническими хирургическими заболеваниями — проводят 2—4 раза в год с участием не только хирургов, но и врачей других специальностей.

Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирургическая санация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, грыжами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим остеомиелитом и др.

С помощью хирурга-куратора выявляют лиц, подлежащих плановому оперативному вмешательству, и составляют план направления в хирургическое отделение. Эти больные перед направлением в ЦРБ подлежат обследованию в поликлинике. Предварительное предоперационное амбулаторное обследование сокращает время пребывания пациента на больничной койке, что значительно удешевляет лечение.

Часть больных, страдающих теми или иными хроническими хирургическими заболеваниями, в силу разных обстоятельств не могут быть радикально оперированы из-за запущенности процесса или общих противопоказаний. Больные этой группы нуждаются в консервативной терапии, целью которой должно быть максимальное восстановление здоровья и трудоспособности. План их лечения, направление в стационар, санаторно-курортное лечение и др. также составляет хирург с учетом сезонности обострения болезни.

Выделяют и другую группу пациентов, которые по своему заболеванию нуждаются в санаторно-курортном лечении или в лечении в центре реабилитации, например, после резекции желудка по поводу язвы, холецистэктомии и т.п.

Далее группа — это больные, требующие поддерживающего лечения или проведения противорецидивного курса. Сюда включают больных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, трофическими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лечению.

Плановая госпитализация осуществляется по направлению лечебно-профилактических учреждений после предварительного осмотра заведующим профильным отделением.

2. В целях организации потока поступающих больных заведующий профильным отделением производит запись направляемых больных по датам и времени госпитализации в зависимости от состояния больного и наличия свободных мест в отделении.

3. Консультации по отбору больных для плановой госпитализации производятся в приемном покое заведующим профильным отделением или лицом его заменяющим

4. Основанием для госпитализации является направление лечащего врача поликлиники, заверенное подписью заведующего профильным отделением.

 

Экстренная госпитализация может осуществляться при направлении больного:

а) врачом станции скорой медицинской помощи;

б) врачом поликлиник.

2. Без направления:

а) по жизненным показателям при самостоятельном обращении больного;

б) или его доставке другими лицами.

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5

 

1. Структура хирургического стационара. Понятие о лечебно-охранительном режиме. Размещение, планировка, функционирование подразделений. Значение этих факторов в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции.

 

Важнейшим функциональным элементом стационара является палатное отделение. Каждое отделение состоит из типизированных секций по 20 коек..
В состав хирургического отделения входят следующие помещения:палаты для больных; перевязочная и манипуляционная;процедурный кабинет; смотровой кабинет;клизменная;
кабинет заведующего отделением;ординаторская;комната медсестер;кабинет старшей медсестры;
буфетная;санитарная комната;помещение для хранения уборочного инвентаря.
Чаще хирургическое отделение спланировано таким образом, что по одну сторону широкого коридора (не менее 2,5 м) располагаются палаты, а в хорошо освещенном коридоре находятся сестринские посты. В современных стационарах предусмотрена столовая для больных. Совершенно недопустимо как с точки зрения гигиены, так и с точки зрения этики принятие ходячими больными пищи в палате, сидя на кровати. В отделении обязательно должен быть санитарный узел (в современных стационарах он находится в каждой палате), ванная, буфетная, бельевая.
Самым важным местом больницы являются палата и койка больного. Здесь сосредоточена жизнь больного в один из самых трудных ее периодов – болезни и операции. Именно в этот период больной особенно нуждается в покое и комфорте. Во многих больницах в связи с перегрузкой в палат в коридорах ставят дополнительные койки. На них больные должны лежать 1-2 дня, не более, обычно это вновь поступившие в экстренном порядке больные.

Палаты должны быть светлыми. Стены следует окрашивать светлой краской, позволяющей производить влажную протирку. Радиаторы также должны быть окрашены.
Койки в палате ставят так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Между койками располагают тумбочки. В вечернее время палаты должны быть освещены матовым электрическим светом. Помимо общих светильников весьма желательны небольшие настольные лампы на каждой тумбочке. В ночное время персонал, входя в палату, включает специальный ночной свет. Лучше всего для этого подходят лампы темного (синего) стекла, вмонтированные в панель у входной двери с тем, чтобы освещать проход.
Хорошая вентиляция – непременное условие содержания палаты. В помещениях хирургических стационаров, больниц. Устраиваются кондиционирование воздуха и механическая приточно-вытяжная вентиляция.
Перевязочная – специально оборудованное помещение, в котором проводят перевязки и ревизию ран, а также различные процедуры в процессе их лечения. В перевязочной могут быть проведены операции, относящиеся к области малой хирургии, - хирургическая обработка небольших ран, пункция плевральной и брюшной полостей. Если перевязочная предназначена для обработки гнойных ран, то в ней возможно выполнение вскрытия небольших поверхностно расположенных гнойников.
Устройство перевязочной зависит от специализации и профиля отделения, однако при ее организации должны соблюдаться основные общехирургические принципы: облицовка стен и пола керамической плиткой для удобства проведения влажной уборки помещения; достаточное естественное и искусственное освещение; минимум необходимой для работы мебели; хорошая вентиляция.
Основной принцип работы перевязочной — строгое соблюдение правил асептики. Все, что приходит в контакт с раной‚ должно быть стерильным. Если в отделении нет возможности иметь отдельную перевязочную для больных с инфицированными и гнойными ранами то в первую очередь перевязываются больные с чистыми, неинфицированными ранами‚ и только потом приступают к перевязке больных с гнойными ранами и кишечными свищами.
Операционный блокВ настоящее время применяют два варианта организации операционных блоков. Первый вариант, предусматривает наличие операционного блока у каждого хирургического отделения. При этом с целью предупреждения загрязнения воздуха операционный блок размещают в тупиковой зоне отделения или в отдельном крыле здания. Согласно второму варианту операционные блоки нескольких хирургических отделений объединяются в один операционный комплекс, для которого отводят отдельное крыло наземного или подземного этажа или размещают его в специализированной пристройке, которая связана со стационаром непосредственно или при помощи закрытого перехода. В последнем случае высота и размеры помещений в операционных не будут зависеть от планировки основного здания, где расположен стационар. Второй вариант является оптимальным, так как обеспечивает полную изоляцию операционных от стационара.
В составе операционного блока находятся два обособлен-ных тщательно изолированных отделения: асептическое и септическое, связанные со стационаром шлюзовыми ходами. Гнойную перевязочную следует размещать в гнойном отделении, рядом с гнойной операционной. Если блок состоит только из двух операционных, то они делятся на чистую и гнойную; в таком случае гнойная операционная должна быть строго изолирована от чистой. Может быть рекомендован следующий набор помещений: операционная‚ предоперационная, стерилизационная, наркозная, аппаратная, помещение для искусственного кровообращения, вспомогательные помещения, помещения для персонала, шлюзы с необходимым оборудованием.
Нельзя допускать обслуживание чистой и гнойной операционных одним и тем же вспомогательным (подсобным) персоналом. Персонал по окончании работы в гнойном отделении может заходить в помещения стационара только после соответствующей обработки в шлюзовых помещениях. Больной, поступающий на операцию из стационара, проходит через шлюз, а затем направляется в наркозную (если она обособлена) и оттуда в операционную.

2. Классификация. Виды панариция. Гнойные тендовагиниты. Особенности гнойного воспаления кисти. Принципы диагностики и лечения.

Панариций -гнойное воспаление тканей пальцев.

Возбудители -стафилококки,стрептококки.

Входные ворота - мелкие повреждения кожи (ссадины, трещины, царапины) и инородные тела (занозы, металлическая стружка).

Виды панариция:

• Внутрикожный

• Подкожный

• Паронихия – околоногтевой

• Подногтевой

• Костный

• Суставной

• Сухожильный

• Пандактилит ( воспаление всех тканей пальца)

Местная анестезия (по Оберсту-Лукашевичу):

Жгут на основание пальца

Инъекция 2-4 мл новокаина или лидокаина в основание пальца с тыльной стороны

Начало обезболивания через 4-7 минут

Лечение Околоногтевой - Иссечение ногтевой пластинки в виде клина,трепанация ногтевой пластинки ,частичная резекция ее проксимальных отделов,Полное удаление ногтевой пластинки (при полной ее отслойке)

Костный - Некрэктомия Ампутация

Гнойный тендовагинит чаще всего развивается на кистях рук в синовиальном влагалище пальца при переходе гнойного процесса с подкожной клетчатки (см.Панариций, сухожильный).
В других частях тела тендовагинит может явиться следствием ранения синовиальных влагалищ. Симптомы: равномерная припухлость, резкие боли при движении и давлении по ходу сухожильного влагалища, тяжелая интоксикация, температура 38—40°. Процесс может осложниться флегмоной, остеомиелитом, гнойным артритом. После излечения часто остаются контрактуры (см.).
Лечение. При гнойном тендовагините необходимо безотлагательное вмешательство: раннее вскрытие сухожильного влагалища с иммобилизацией съемной гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении, ежедневные теплые ванны сперманганатом калия. До очищения раны — повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, затем мазевые; показана пенициллинотерапия — по 300 000 ЕД 4 раза в сутки.

 

 

3. Ожоговая болезнь и фазы течения. Принципы общего и местного лечения.

Ожоговая болезнь — комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.
Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II—IlIa степени) площадью более 15% по­верхности тела и глубоких — более 10%

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода

I - ожоговый шок,

II - острая ожоговая токсемия,

III — септикотоксемия,

IV — реконвалесценция

Ожоговый шок

Особенностями патогенеза ожогового шока являются плазмопотеря - расстройство микроциркуляции вследствие накопления в области ожога вазоактивных веществ (гистамин, серотонин), сгуще­ние крови.

Отличительные признаки ожогового шока — выраженность эректильной фазы, длительность течения, наличие олигурии.
Шок характеризуется своеобразной клинической картиной в первые часы после травмы больной возбужден, неадекват­но оценивает свое состояние, затем возбуждение сменяется заторможенностью и ади­намией, развивается гиповолемия, степень которой зависит от тяжести ожога и плазмопотери.

Этот процесс длится до 36 ч, но наиболее выражен бывает в первые 12 ч после ожога.

Резкое повышение проницаемости стенки сосудов способствует выходу из сосудистого русла большого количества жидкости, скапливающийся в обожженных тканях, особенно в подкожной жировой клетчатке, расположенной под ожоговой поверхностью.

При ожоге 30% поверхности тела и массе больного 70кг с испарением теряется 5—6л и с оте­ком — 7 л жидкости в сутки.

Помимо изменений функциональных свойств стенок сосудов, происходят серьезные сдвиги в составе крови и плазмы. Сразу же после ожога под воздействием высокой температуры наступает гемолиз эритроцитов, интенсивность которого зависит от глубины и площади ожога,

Клиника ожогового шока

Выраженная клиническая картина ожогового шока развивается обычно при общей площади поражения более 20% поверхности тела и глубокого ожога более 15%. У таких больных в связи с расстройством ЦНС наблюдается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Больные мечутся на кровати, стонут. Через 1—2 ч боли значительно уменьшаются, возбуждение сменяется заторможенностью и апатией. Иногда угнетение и безразличие к окружающему возникает сразу после травмы. Пострадавшие жалуются на холод, дрожат. Нередко развива­ется парез кишечника и острое расширение желудка. Дыхание неровное, пульс учащается до 110—120 в минуту, АД остается в пределах нормы, бывает несколько повышено или снижено (у пожилых и тяжелообожженных).

Классификация ожогового шока. различают 4 степени тяжести ожогово­го шока:

I степень — легкая;II степень — тяжелая и III степень — крайне тяжелая.

Легкий ожоговый шок (I степень), согласно принятой классификации, развивается взрослых при общей площади ожога, не превышающей 20% поверхности тела, из них глубоких ожогов не более 10%. У детей, в зависимости от возраста, легкая степень шока может возникнуть и при меньшей площади ожога.

Общее состояние больных при этом средней тяжести. Сознание ясное, пострадавшие спокойны, у лиц старше 50 лет иногда может быть кратковременное возбуждение, дети, наоборот, вялы и заторможены. Кожные покровы бледные, наблюдается мышечная дрожь, иногда озноб. Пульс удовлетворительного наполнения, 90—100 в минуту, ритмичный, АД в пределах нормы. Температура тела субфебрильная или нормальная. Рвоты обычно не бывает. При измерении почасового диуреза в течение суток отмеча­ется кратковременное снижение выделения мочи до 30 мл/ч. Моча нормального цвета, азотемия отсутствует.

Тяжелый ожоговый шок (II степень)

возни­кает при общей площади ожога до 40:% из них глубокие ожоги составляют до 20% поверхности тела. Состояние пораженных при этом тяжелое. Сознание ясное. Постра­давшие жалуются на боли в области ожогов. В течение первых нескольких часов наблюдается двигательное беспо­койство, которое в дальнейшем сменяется заторможенностью. Температура тела нормальная или пониженная. Отмечается озноб, мышечное подергивание. Больные испы­тывают жажду. Кожа в необожженных местах бледная, сухая и холодная. Нередко отмечается синюшность губ, ушей и периферических отделов конечностей. Пульс учаща­ется до 100—120 в минуту, АД иногда снижается, особенно у пожилых. Дыхание учащено. Бывает тошнота, рвота. Функция почек, как правило, нарушается. При тяжелом ожоговом шоке ОЦК может снижаться на 20—30% от нормальной величины. Гиповолемия, возникающая позже 10 ч после травмы, включает уменьшение всех компонентов циркулирующей крови. Этим гемодинамическим нарушени­ям предшествуют функциональные расстройства сердечной деятельности (синусовая тахикардия, снижение вольтажа желудочкового комплекса QRST, признаки гипоксии и обменных нарушений миокарда).

Наиболее ранним признаком ожогового шока является олигурия (если количество мочи снижается вдвое — норма 60мл/час или анурия — один из ранних признаков ожогового шока. Диурез сокращается до 300—400 мл/сут, наблюдается гематурия, альбуминурия, на 2-е—3-й сутки остаточный азот крови повышается до 36—43 ммоль/л. Для контроля за мочеотделением в течение первых 2 сут после обширного ожога в мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

Крайне т я ж е л ы й о ж о г о в ы и ш о к (III степень)

развивается при общей площади ожога 60% и наличии глубокого ожога на площади более 40% поверхно­сти тела. Общее состояние больных при этом крайне тяжелое. Сознание спутанное, резко угнетены функции всех органов и систем. Кожа холодная, бледная, мраморного вида. Пульс частый, слабого наполнения, плохо сосчитыва­ется, АД ниже 13,3 кПа. Температура тела нормальная или снижена. Выраженная одышка и цианоз. Наблюдается выраженная жажда (больные выпивают огромное количество жидкости), частая рвота (нередко «кофейной гущей») и парез кишечника/ Функция почек резко нарушена, что выражается в олиго- и анурии (диурез 200—300 мл/сут), постоянной гематурии, альбуминурии, гемоглобин- и уробилинурии.

Длительность ожогового шока составляет от 2 до 72 ч.

Острая ожоговая токсемия

продолжается 7—8 дней и начинается обычно повы­шением температуры тела.

Возвращение жидкости в сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, с одной стороны, к восстановлению гемодинамических показателей, а с другой — к выраженной интоксикации, о чем свидетельствуют тахи­кардия, глухость тонов сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение функ­ции печени и почек, повышение температуры тела.

Септикотоксемия

характеризуется развитием инфекции; условно этот период на­чинается с 10-х суток Возбудителями инфекционного процесса являются стафило­кокк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка. При глубоких и обширных ожогах нагноение ожоговой раны возможно уже в период токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7—10-го дня, в это время наиболее ярко проявляются расцвет инфекции и различные гнойно-септические осложнения (пневмония, про­лежни, сепсис и пр).

 

Период реконвалесценции

характеризуется нормализацией функций органов и сис­тем, нарушенных на протяжении первых 3 периодов заболевания. Однако наруше­ния функции сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и через 2-4 года после травмы, поэтому все перенесшие ожоговую болезнь должны постоянно находиться на диспансерном учете.

 

Лечение пострадавших с ожоговой травмой можно разделить на

Общее лечение:

· Лечение ожогового шока

· Лечение ожоговой токсемии

· Лечение септикотоксемии

 

Местное лечение

Консервативное лечение

· Открытое лечение

· Закрытое лечение

Хирургическое лечение

· Некротомия

· Некрэктомия

· Аутодермопластика

· Свободная кожная пластика

· Несвободная кожная пластика

· Ампутация конечности

· Восстановительно-реконструктивные операции

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6

 

 

1. Профилактика осложнений и уход за кожей, глазами, ушами, полостями носа и рта. Общие особенности ухода за оперированными больными.

 

Больных, страдающих недержанием мочи или кала, подмывают несколько раз в день. Для этого используют теплый (360) дезинфицирующий раствор, кувшин или кружку Эсмарха, стерильные ватные шарики и судно.Волосы тяжелобольных моют в постели через каждые 7 - 10 дней, сушат, расчесывают индивидуальной расческой.Ходячие больные во время утреннего туалета самостоятельно осуществляют гигиенический уход за носом. Тяжелобольным, которые не в состоянии самостоятельно следить за гигиеной носа, необходимо ежедневно освобождать носовые ходы от образовавшихся корочек с помощью ватной турунды, смоченной вазелиновым маслом или глицерином (ее вводят в носовые ходы на 2 - 3 минуты, после чего вращательными движениями вытаскивают ее и удаляют при этом корочки).Глаза тяжелобольных медсестра протирает раствором 3% борной кислоты. Движения тампона - от наружного края глаза к носу.

Больные, находящиеся на общем режиме, ежедневно утром и вечером чистят зубы, а после приема пищи полоскают рот подсоленной водой. У тяжелобольных рот обрабатывают два раза в день пинцетом и ватным шариком смоченным 5% борной кислотой, 2% гидрокарбонатом натрия, перманганатом калия или просто в теплой кипяченой воде, протирают язык, губы и зубы

В послеоперационном периоде больной находится под бдительным наблюдением медсестры, которая обо всех изменениях, происходящих с ним, докладывает лечащему врачу. В случае необходимости медсестра оказывает экстренную помощь больному до прихода врача.

Наблюдение за послеоперационным больным включает:

- оценку внешнего вида (выражение лица, положение в постели, окраску покровов); - измерение температуры тела; - контроль пульса; - контроль артериального давления; - контроль частоты дыхания;

- контроль работы органов выделения (мочевого пузыря, кишечника);

- наблюдение за повязкой в области послеоперационной раны (если повязка сбилась и обнажает послеоперационную рану со швами, если она промокла кровью, гноем или другим отделяемым из раны, то об этом необходимо сообщить лечащему врачу и после его осмотра сменить повязку);

- контроль работы дренажей с отметкой в истории болезни (следить за характером, цветом и количеством отделяемого по дренажам, за их герметичностью и надёжной фиксацией к телу больного, чтобы дренажи не разобщались со сборниками, и вовремя опорожнять ёмкости от раневого отделяемого);

 

- внимание к жалобам больного (своевременное обезболивание);

- контроль капельных вливаний (в периферические и центральные вены);

- контроль лабораторных показателей.

- достаточное обезболивание;

- ранняя активизация больного (изменение положения тела в

постели); - раннее полноценное питание;

- контроль повязки (поднимать простыню или одеяло и осматривать повязку несколько раз в день);

- профилактика кровотечения из раны (кладут мешочек с песком или пузырь со льдом на область послеоперационной раны);

- профилактика раневой боли (импровизированный бандаж, положение Фаулера);

- профилактика раневой инфекции (своевременная смена повязки с соблюдением принципов асептики и антисептики);

 

 

2. Лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса.

Существуют следующие фазы:

· фаза воспа­ления (состоит из двух периодов — 1) периода сосудистых изменений и 2) периода очищения раны от некро­тических тканей),

· фаза регенерации (образование и созревание грануля­ционной ткани) и

· фаза реорганиза­ции рубца и эпителизации.

Лечение гнойной раны после операции:

Лечение в I фазе: перевязки, промывание ран, дренирование (смена дренажей 1р/1-3 суток), антисептики (борная кислота 3%, хлоргексидин 0,5%, диоксидин 1%, фурациллин 1/5000, бетадин, ДМСО 25%), мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, суьфамеколь, 5% диоксидиновая мазь), ферменты (химопсин, химотрипсин), сорбенты (полифепан, полисорб), гелевин, дебризан, УЗК ран, обработка пульсирующей струёй, лазер и т.д.

 

Лечение во II фазе: стимуляция репарации - мази (5, 10% метилурациовая мазь, солкосерил, актовегин, олазоль, гипозоль), многокомпонентные мази (левометоксид, оксизон, оксициклозоль, Вишевского),подавление инфекции(мазь Синтомициновая, тетрациклинвая, гентамициновая, левомеколь, фастин-1, фастин-2 и т.д),вторичные ранние швы.

 

Лечение в III фазе: ускорение эпителизации и защита от травматизации: мази (5, 10% метилурациовая мазь, солкосерил, актовегин, олазоль, гипозоль и индеферентные мази), свободная кожная пластика, физиотерапия.

 

3. Первая помощь при прекращении дыхания и кровообращения. Критерии эффективности оживления. Мониторинговые системы контроля. Показания к прекращению сердечно-легочной реанимации.

 

Наиболее достоверными и быстро определяемыми признаками остановки кровообращения являются:

отсутствие сознания;

отсутствие самостоятельного дыхания или внезапное появление дыхания атонального типа;

отсутствие пульса на крупных артериях;

максимальное расширение зрачков, не реагирующих на свет.

После обнаружения этих симптомов врач должен немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, не теряя времени на дополнительное обследование (выслушивание тонов сердца, измерение артериального давления, аускультацию легких и т.п.). Задача первого этапа реанимации - поддержать циркуляцию крови на таком уровне, который бы обеспечил минимальную потребность жизненно важных органов (головного мозга, сердца и т.д.) в кислороде и сделал возможным восстановление их функции под влиянием специфического лечения. Это достигается непрямым массажем сердца и ИВЛ способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

Непрямой массаж сердца. Основное условие для проведения непрямогомассажа сердца - больной должен находиться на твердой жесткой поверхности. Если же он лежит на койке, то под грудной отдел позвоночника надо быстро подложить твердый щит или переместить больного на пол. Оказывающий помощь становится сбоку от больного и помещает проксимальную часть разогнутой ладони на нижнюю треть грудины. Вторую ладонь накладывают поверх первой. При этом руки должны быть выпрямлены, а плечевой пояс должен находиться над грудной клеткой больного. Массаж осуществляют энергичными резкими надавливаниями на грудину. Она должна смещаться на 3 - 4 см к позвоночнику 60 - 70 раз в 1 мин. При этом давление в грудной полости повышается и кровь выбрасывается в аорту и легочную артерию, то есть осуществляется искусственное кровообращение. При прекращении компрессии на грудину грудная клетка расправляется, давление в ней снижается, что оказывает присасывающее действие, и кровь из полых вен поступает в сердце.

Наиболее частые ошибки, которые допускаются при проведении непрямого массажа сердца: проведение массажа на мягкой пружинящей поверхности, надавливание сбоку от грудины, недостаточная или. слишком большая сила компрессии, длительные (более 2 - 3 с) перерывы между надавливаниями. При неправильном положении рук или слишком сильном надавливании на грудину может произойти перелом ребер, что существенно снижает эффективность реанимационных мероприятий, так как вследствие потери эластичности грудная клетка не сможет расправиться и выполнить роль «вакуумного насоса».

Продолжать непрямой массаж необходимо до восстановления полноценной самостоятельной сердечной деятельности, то есть появления хорошо ощутимого пульса на периферических сосудах и повышения систолического артериального давления до 80 - 90 мм рт.ст. Если сердечная деятельность не восстанавливается, массаж следует продолжать до тех пор, пока он эффективен.

Основными признаками эффективности массажа сердца являются:

пульсация сонных артерий в такт массажу; сужение зрачков;

появление самостоятельных дыхательных движений (не исключающих проведения искусственного дыхания до момента восстановления адекватного самостоятельного дыхания); изменение окраски кожных покровов.

Установление признаков неэффективности прямого массажа сердца свидетельствует о неадекватности его проведения.

Искусственная вентиляция легких. Ее производят с целью периодического замещения воздуха в легких при отсутствии или недостаточности естественной вентиляции. Она показана не только при остановке самостоятельного дыхания, но и при грубых его нарушениях, особенно в предагональном и атональном состояниях при клинической смерти. В экстренных условиях чаще всего осуществляют искусственное дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Важнейшее условие - голова больного должна быть максимально запрокинута назад, при этом корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают воздуху свободный доступ в гортань. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, реаниматор плотно прижимается своими губами ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит голову в сторону. При этом желательно изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта. Искусственное дыхание значительно облегчается введением в полость рта S-образного воздуховода, которым оттесняют язык и надгортанник кпереди. При дыхании способом «изо рта в нос» вдувают воздух в носовые ходы больного, при этом его рот закрывают ладонью.

При одновременном проведении непрямого массажа сердца иискусственного дыхания вдувания делают с частотой 12 - 15 в 1 мин - одно энергичное вдувание на 4 - 5 надавливаний на грудину. В момент вдувания массаж приостанавливают, но не более чем на 2 3 с. Если сердечная деятельность сохранена, то частота искусственного дыхания должна быть большей (20 - 25 в 1 мин). Основным критерием эффективности ИВЛ является отчетливо видимая экскурсия грудной клетки. Наиболее частыми ошибками, которые допускаются при проведении ИВЛ, являются:

неразогнутое положение головы пострадавшего; при этом вдуваемый воздух поступает не в легкие, а в желудок;

недостаточный объем вдувания, отсутствие герметичности между ртом реаниматора и дыхательными путями больного; несинхронность ритма дыхания и массажа сердца; преждевременное прекращение искусственного дыхания, так как появление самостоятельных вдохов еще не означает восстановления полноценной легочной вентиляции.

В некоторых случаях проведение массажа сердца и ИВЛ приводит к восстановлению самостоятельных сокращений сердца. Если этого Pie происходит, то переходят к следующему этапу реанимации, который начинают с уточнения механизма остановки сердца (на основании ЭКГ). После этого немедленно приступают к специфическому лечению. Различают две основные причины остановки кровообращения: асистолию и фибрилляцию желудочков. Практически единственным способом восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желудочков является электрическая дефибрилляция. Если после проведенной дефибрилляции ритм сердца не восстанавливается, то внутрисердечно или в крупные сосуды (подключичную, яремную вены) вводят 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Предполагается, что под действием этого препарата мелкие волны фибрилляции трансформируются в крупные, которые более легко купируются следующим разрядом дефибриллятора максимальной мощности. Если это не приведет к восстановлению сердечной деятельности, то перед очередной дефибрилляцией можно ввести внутрисердечно 100 мг лидокаина (5 мл 2% раствора) или 1 мл 10% раствора новокаинамида.

В связи с тем, что при остановке сердца и нарушении кровообращения очень быстро развивается метаболический ацидоз, следует немедленно начать внутривенную инфузию натрия гидрокарбоната. Первую дозу (1 мл/кг 7,5% раствора) можно вводить внутривенно струйно, дальнейшее введение осуществляется из расчета 0,5 мл/кг 7,5 % раствора натрия гидрокарбоната каждые 8-10 мин реанимации до восстановления сердечной деятельности.

При выявлении на ЭКГ асистолии внутрисердечно или в крупные сосуды вводят адреналина гидрохлорид (0,5-1 мл 0,1 % раствора). При необходимости инъекции повторяют через каждые 5 - 7 мин. Сразу же после его введения продолжают ИВЛ и массаж, а также ощелачивающую терапию. В данной ситуации более эффективна эндокардиальная кардиостимуляция. При проведении всех перечисленных мероприятий перерывы в ИВЛ должны быть как можно короче (не более 5 с).

Реанимационные мероприятия прекращают тогда, когда точно устанавливается факт развития необратимых изменений мозга. Однако это довольно сложная задача. Поэтому необходимо следить за эффективностью и продолжительностью реанимации. Если адекватно осуществляемые реанимационные мероприятия в течение 40 - 60 мин не приводят к восстановлению сердечной деятельности, то, как правило, они в дальнейшем будут безуспешны и их надо прекратить.

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7

 

1. Понятие о внутрибольничных инфекциях.

Внутрибольничные инфекции - это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами. Клинически проявляются в основном синдромами нагноений и септических поражений. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида.

Источниками внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах являются больные острыми и хроническими формами гнойносептических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала.
В зависимости от локализации возбудителя его выделение из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани - дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт.
Распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным. Основными факторами передачи являются воздух, руки, многочисленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.)

Профилактика В помещениях ЛПУ любого профиля, в соответствии с действующими нормативными документами, два раза в сутки проводится влажная уборка с применением моющих или моюще-дезинфицирующих средств.Воздух и дополнительно поверхности в помещениях ЛПУ обеззараживают ультрафиолетовым облучением с помощью бактерицидных облучателей, которые по месту расположения могут быть потолочными, настенными и передвижными, а по конструкции - открытого (применяют в отсутствие больных), закрытого (возможно применение в присутствии людей) и комбинированного типа. Разновидностью закрытого облучателя являются рециркуляторы воздуха с естественным или принудительным прохождением потока воздуха через камеру, внутри которой расположены бактерицидные облучатели, рекомендованные для непрерывного режима облучения в помещениях с постоянным пребыванием людей и высокими требованиями асептики, например, операционные, перевязочные.

Должны выполняться три важнейших требования:

- сведение к минимуму возможности заноса инфекции;

- исключение внутригоспитальных заражений;

- исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения.

2. Нарушения артериального кровотока: острые и хронические. Основные причины нарушения артериального кровотока. Общие принципы клинической и инструментальной диагностики.

 

Нарушение артериальной проходимости:

} острое

} хроническое

Основными причинами острого нарушения артериального кровообращения являются:

} повреждение магистрального сосуда (При травме может произойти пересечение или разрыв артерии, сдавление ее костными отломками, образование гематомы, сдавливающей магистральный сосуд)

} тромбоз(Закрытие магистральной артерии кровяным тромбом обычно происходит на фоне предшествующего поражения сосудистой стенки вследствие хронического сосудистого заболевания , а также при заболеваниях, связанных с повышением вязкости крови и гиперкоагуляцией)

} эмболия кровяным тромбом, воздушная и жировая эмболия, эмболия инородными телами

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

интенсивный болевой синдром и изменение окраски кожи в зоне повреждения, связанные непосредственно с травмой.

В связи с этим обязательным является определение пульсации периферических артерий, а при необходимости и применение специальных методов диагностики.

При этом перестает определяться пульсация артерии дистальнее зоны повреждения и развивается характерная клиника острой ишемии.

Боль распространяется вниз от места поражения и связана со спазмом расположенного ниже сосудистого русла.

Диагностика Из специальных методов исследований, применяющихся при острых нарушениях периферического артериального кровотока, следует отметить:

} осциллографию (регистрация пульсовых колебаний),

} реовазографию (графическая регистрация кровенаполнения тканей),

} ультразвуковую допплерографию (ультразвуковая графическая регистрация кровотока),

} термометрию и термографию (используют электротермометры и инфракрасное тепловидение),

} рентгенконтрастное исследование, капилляроскопию и лазерную

} допплерфлоуметрию (оценка периферического кровотока).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Первая помощь при тромбозе и тромбоэмболии включает:

} введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств,

} транспортную иммобилизацию конечности стандартными или импровизированными шинами,

} обкладывание конечности пузырями со льдом

} транспортировку больного в хирургическое отделение.

} Первая помощь при травматическом повреждении артерий дополняется временной остановкой кровотечения и наложением асептической повязки.

Квалифицированная помощь заключается в хирургическом восстановлении кровотока по поврежденной артерии – наложении сосудистого шва, протезирования или шунтирования поврежденного сосуда.

Консервативное лечение тромбоза

} Применяют антикоагулянты прямого действия (гепарин), фибринолизин, спазмолитики и сосудорасширяющие средства.

} Свежий тромб легко растворяется под воздействием фибринолизина и гепарина, если подвести их непосредственно к тромбу. Современные возможности сосудистой, и рентгенинтервенционной хирургии позволяют это сделать.

} При остром тромбозе необходимо улучшить микроциркуляцию и коррегировать реологические свойства крови.

Хронические нарушения регионального артериального кровотока.

Они развиваются при постепенном уменьшении диаметра артерии (стенозирование) вплоть до полной закупорки (окклюзии) ее просвета и приводят к развитию хронической артериальной недостаточности.

Хроническая артериальная непроходимость – патологическое состояние, обусловленное развитием постепенно нарастающего сужения артерий и проявляющееся синдромом ишемии.