Этиология и патогенез нефритов. Основные клинические проявления. Патогенез гипертензии и отеков при нефритах
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит является наиболее часто встречающимся двусторонним диффузным заболеванием почек воспалительной природы. Разнообразные изменения в клубочках нефронов представляют собой сочетание развивающихся интракапиллярно экссудативного и пролиферативного процессов. При тяжелом течении заболевания вследствие некротических изменений наблюдается полная деструкция клубочков. В патологический процесс вовлекается практически вся масса клубочков обеих почек. Различают острый и хронический (диффузный) гломерулонефрит.
Острый (диффузный) гломерулонефрит.
Экспериментальные модели. В 1901 г. В. К. Линдеман в лаборатории И. И. Мечникова наблюдал основные проявления нефрита у кролика при внутривенном введении ему нефротоксической сыворотки морской свинки, предварительно иммунизированной взвесью кроличьей почки. Используя аналогичную схему постановки опытов, японский ученый Masugi в 1933 г. воспроизвел клиническую картину нефрита у кроликов при введении им сыворотки крови уток, иммунизированных тканью почек кроликов. Другой вариант модели нефрита Masugi осуществлен по схеме крыса – кролик – крыса.
В настоящее время в патогенезе экспериментального гломерулонефрита различают две фазы: гетерологичную, обусловленную фиксацией нефротоксических антител (IgG, IgM) на базальной мембране клубочков нефрона, и аутологичную, связанную с выработкой комплементфиксирующих антител на нефротоксический глобулин. Некоторые авторы допускают возможность и третьей, или аутоиммунной, фазы, обусловленной антителами к измененным сосудистым клубочкам.
В 1909 г. русский хирург П. А. Герцен, пытаясь выяснить механизм возникновения "окопного" нефрита (нефрит военного времени), получил его экспериментальную модель у кролика путем охлаждения (замораживания хлорэтилом) почки. При этом в крови подопытных животных были обнаружены специфические противопочечные антитела. Особенностью данной модели было поражение не только поврежденной, но и интактной почки. Данная модель впервые навела на мысль о возможности аутоиммунной природы данного заболевания. Итальянскими учеными супругами Ковелти (1945) был получен гломерулонефрит у кроликов путем введения им в брюшную полость клеточной взвеси почечной ткани и культуры стрептококков. С достаточной надежностью острый гломерулонефрит воспроизводится путем введения животным чужеродного белка, сыворотки.
R. W. Stablay (1962) воспроизвел гломерулонефрит у овец при иммунизации их базальными мембранами клубочков нефрона почки человека в полном адъюванте Фрейнда.
W. Heymann и соавт. (1965) воспроизвели экспериментальный нефрит у крыс путем их активной иммунизации взвесью гомологичной или аутологичной почки с полным адъювантом Фрейнда. У новозеландских мышей линии NZB/BL спонтанно возникают серологические и морфологические признаки аутоиммунного гломерулонефрита и других аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки, аутоиммунной гемолитической анемии. На базальной мембране пораженных клубочков. обнаружен аутологичный у-глобулин, представляющий собой аутоантитела к почечным аутоантигенам. Появление заболевания регистрируется с 3 – 5-месячного возраста.
Этиология.
Острый гломерулонефрит возникает при (или после) какой-либо инфекции, чаще стрептококковой природы. Считается, что гемолитический стрептококк группы А (типа 4, 12) является специфическим "нефритогенным" штаммом. Определенную роль играют и другие инфекции, в том числе вирусные, паразитарные. Установлена этиологическая роль в возникновении гломерулонефрита охлаждения, диффузных поражений соединительных тканей (красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит), предшествующей вакцинации или использования с лечебной целью гетерологических сывороток, ожоговой болезни.
Патогенез.
Отсутствие инфекционного начала, например стрептококков, в почках при развитии в них диффузного воспалительного процесса, наличие латентного периода (1 – 3 нед) в течении постинфекционного гломерулонефрита, возникновение его при заболеваниях аутоиммунной природы, при сывороточной болезни и вакцинации, при экспериментальном моделировании с помощью иммунологического вмешательства, результаты серологических и иммунофлюоресцентных исследований позволяют предполагать аллергическую и аутоаллергическую природу данного заболевания.
В соответствии с этим выделяют два основных механизма поражения клубочков.
1. Поражение базальной мембраны клубочков нефронов антителами против ее антигенов – нефротоксический гломерулонефрит (протекает быстро с прогрессирующим течением). Носителем антигенных свойств базальной мембраны является гликопротеид.
2. Развитие воспалительного процесса в клубочках вследствие фиксации на базальной мембране и интрамембранно иммунных комплексов – иммунокомплексный гломерулонефрит.
В качестве антигена при этом механизме служит экзогенный (инфекционного или неинфекционного происхождения) или эндогенный (тканевой белок, ДНК) антиген. Образующиеся антитела (IgG, IgM) непосредственно в сыворотке крови вступают во взаимодействие с указанными антигенами, затем в виде иммунных комплексов (антиген – антитело – комплемент) поступают в клубочки, откладываясь на их базальной мембране. Реализация повреждающего действия иммунных комплексов, как и нефротоксических антител, осуществляется путем индукции иммунного воспаления (см. раздел VII – "Аллергия").
К иммунокомплексный относятся гломерулонефриты, развивающиеся после стрептококковой инфекции, при системной красной волчанке, сывороточной болезни и др. Большинство случаев гломерулонефрита (не менее 80%) относятся к иммунокомплексный. Клинические и патофизиологические проявления острого гломерулонефрита отражают изменения почечных, в основном клубочковых, и внепочечных функций. Классическое течение заболевания характеризуется бурным началом, олигурией, протеинурией, гематурией, азотемией, артериальной гипертензией, отеками, которые развиваются вследствие задержки натрия, гипопротеинемии, гиперволемии, повышения проницаемости капиллярных сосудов; нарушениями со стороны центральной нервной системы.
Хронический (диффузный) гломерулонефрит
Хронический (диффузный) гломерулонефрит представляет собой длительное прогрессирующее, диффузное двустороннее поражение почек воспалительной природы, неоднородное по происхождению, клиническим проявлениям и патогенезу.
Этиология . Хронический гломерулонефрит может возникнуть как следствие острого, но чаще развивается первично. Выделяют следующие формы хронического гломерулонефрита:
1. инфекционного происхождения (постстрептококковый, при затяжном септическом эндокардите, малярии, сифилисе, туберкулезе и других, инфекциях);
2. неинфекционные (сывороточный, вакцинный, лекарственный, при отравлении различными ядами, травматический, при охлаждении, при тромбозе почечных вен);
3. при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, красная волчанка, геморрагический васкулит и др.);
4. особые (постэклампсический, радиационный, наследственный и др.).
Патогенез.
Общепризнанной является иммунологическая концепция развития хронического гломерулонефрита. Наряду с двумя основными механизмами, с которыми связывают развитие как острого, так и хронического гломерулонефрита, определенное значение имеет гиперчувствительность замедленного типа.
Клинически в функционально-компенсированной фазе заболевания выделяют следующие формы.
1. Латентная (65% от всех больных хроническим гломерулонефритом) форма проявляется изолированным мочевым синдромом – умеренной протеинурией, гематурией. У части больных (20 – 25%) наблюдаются отеки и транзиторная гипертензия.
2. Гипертоническая (32% больных) форма характеризуется стойким повышением артериального давления. У 1/3 больных – отеки, у 2/3 – гематурия, у всех больных – протеинурия, у половины – цилиндрурия и лейкоцитурия.
3. Нефротическая (2 – 4% больных) форма, которую отличают отечный синдром (у 2/3 больных), выраженная протеинурия и цилиндрурия (у всех больных), характерные изменения в крови (гипопротеинемия, гиперлипидемия).
4. Смешанная, или нефротически-гипертоническая (2,4% больных) форма, для которой характерны отеки и гипертензия (у всех больных), те же, что и при нефротической форме, изменения в моче, однако в отличие от нее без характерных изменений в крови.
Нарушение клубочково-канальцевого равновесия в функционально-компенсированной фазе хронического гломерулонефрита характеризуется преимущественными по сравнению с клубочковыми (несущественное уменьшение величины клубочковой фильтрации) изменениями тубулярной функции в форме изолированных или сочетанных синдромов (повышение проксимальной реабсорбции ионов натрия и воды, понижение экскреции "осмотически свободной" воды, понижение способности к концентрированию мочи, к секреции аммиака и ионов водорода. Масса действующих нефронов у большинства больных сохранена или незначительно уменьшена.
В фазе декомпенсации в связи со значительными склеротическими изменениями ("сморщенная" почка) и понижением вследствие этого МДН хронический гломерулонефрит проявляет себя синдромом хронической недостаточности почек.
Пиелонефрит
Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевых путей и паренхимы почек (одновременное или последовательное) с преимущественным поражением интерстициальной ткани.
Этиология и патогенез. Заболевание возникает в связи с занесением возбудителя инфекции в почки гематогенным путем или распространением его в восходящем направлении по мочевым путям. Возбудителями чаще всего являются кишечная палочка, кокки.
Возникновению заболевания, переходу острого пиелонефрита в хронический способствуют различные условия, вызывающие застой мочи (сужение, закупорка мочеточников, аденома простаты), нарушение трофики мочевых путей, общие заболевания, снижающие реактивность организма (сахарный диабет, атеросклероз, ожирение, хроническая интоксикация и др.).
Начинается пиелонефрит как острое заболевание, которое в большинстве случаев (исключая случаи полного выздоровления) через латентную, бедную симптомами фазу переходит в хроническую форму, заканчивающуюся сморщиванием и недостаточностью почек.
Клиническое течение пиелонефрита характеризуется признаками тяжелого инфекционного процесса, проявляющегося выраженной интоксикацией (особенно в острой стадии); лихорадкой, лейкоцитозом; развитием артериальной гипертензии в 25 % случаев в начальной стадии и в 70 % – в далекозашедшей стадии; умеренно выраженным отечным синдромом и анемией; мочевым синдромом [полиурия, в поздней стадии – олигурия, поллакиурия – частые мочеиспускания; гипостенурия, в заключительной стадии – изостенурия; лейкоцитурия, гематурия, умеренная (5 – 10 г/л) протеинурия, цилиндрурия].
Нарушение клубочково-канальцевого равновесия характеризуется явным преобладанием канальцевых дисфункций над клубочковыми, особенно в начальных стадиях заболевания (своеобразная функциональная диссоциация). Об этом свидетельствует понижение способности почек к концентрированию мочи вследствие нарушения процесса реабсорбции жидкости, ранний и тяжелый канальцевый ацидоз, связанный с нарушением ацидо-и аммониогенеза, синдром потери солей, в основе которого имеется резкое понижение канальцевой реабсорбции ионов натрия, калия и кальция. Как следствие указанных расстройств могут развиваться опасные для жизни нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия организма.
Прогрессирование заболевания сопровождается нарастанием описанных нарушений, переходом тубулоинтерстициальной недостаточности в общую недостаточность почек, снижением МДН и развитием хронической недостаточности почек.