Психопатии. Основные признаки. Классификации
Психопатия. - Стойкая аномалия характера. Психопатическими называют личности, с юности обладающие рядом особенностей, которые отличают их от нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и других приспособляться к окружающей среде. Присущие им патологические качества представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, не подвергаются тем не менее сколько-нибудь резким изменениям. Психопатии представляют область между психической болезнью и здоровьем, т.е. являются пограничными состояниями. Для психопатов характерна неполноценность (недостаточность) эмоционально-волевой сферы и мышления, однако без исхода в слабоумие. При столкновении с психопатами создается впечатление незрелости, детскости из-за определенных дефектов психической сферы (частичного инфантилизма). Незрелость психики проявляется в повышенной внушаемости, склонности к преувеличениям и чрезмерным фантазиям у истеричных субъектов; в эмоциональной неустойчивости - у аффективных (циклоидных) и возбудимых; в слабости воли - у неустойчивых; в незрелом, некритическом мышлении - у паранойяльных психопатов. Несмотря на то, что психопатические особенности характера довольно неизменны сами по себе, они создают особо благоприятную почву для патологических реакций на психические травмы, на чрезмерно тяжелые условия жизни, на соматические заболевания.
В основе психопатии лежит врожденная неполноценность нервной системы, которая может возникнуть под влиянием наследственных факторов, вследствие внутриутробного воздействия вредностей на плод, в результате родовых травм и тяжелых заболеваний раннего детского возраста. Большое значение в формировании психопатии имеет неблагоприятное влияние внешней среды (неправильное воспитание, психические травмы). Однако, истинные психопатии ("ядерные") носят конституциональный характер (врожденный). В тех случаях, где ведущая роль в формировании патологического характера принадлежит внешним факторам, следует говорить о патохарактерологическом развитии личности.
Классификация и клинические признаки психопатии.
В основу классификации положены: особенности патологического характера, проявляющиеся в сочетании различных психопатических черт, и тип нарушения высшей нервной деятельности.
Астенический тип.
Для психопатических личностей этого круга характерны с детства повышенная робость, стеснительность, нерешительность, впечатлительность. Особенно теряются они в незнакомой обстановке и новых условиях, испытывая при этом чувство собственной неполноценности. Повышенная чувствительность, "мимозность" проявляется как в отношении психических раздражителей, так и физических нагрузок.
Довольно часто они не выносят вида крови, резких перепадов температуры, болезненно реагируют на грубость и бестактность, но их реакция недовольства может выражаться в молчаливой обидчивости или брюзжании. У них часто бывают различные вегетативные расстройства: головные боли, неприятные ощущения в области сердца, желудочно-кишечные нарушения, потливость, плохой сон.
Они быстро истощаемы, склонны к фиксации на своем самочувствии.
Психастенический тип.
Личностям этого типа свойственны выраженная нерешительность, неуверенность в себе и склонность к постоянным сомнениям. Психастеники легко ранимы, застенчивы, робки и вместе с тем болезненно самолюбивы. Для них характерно стремление к постоянному самоанализу и самоконтролю, склонность к абстрактным, оторванным от реальной жизни логическим построениям, навязчивым сомнениям, страхам. Для психастеников трудны любые перемены в жизни, нарушение привычного уклада (смена работы, места жительства и т.д.), это вызывает у них усиление неуверенности и тревожных опасений. Вместе с тем они исполнительные, дисциплинированные, нередко педантичны и назойливы. Они могут быть хорошими заместителями, но никогда не могут работать на руководящих должностях. Необходимость принятия самостоятельного решения и проявления инициативы для них губительны. Высокий уровень притязаний и отсутствие чувства реальности способствуют декомпенсации таких личностей.
Шизоидный тип.
Личности этого типа отличаются замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, склонностью к внутренней переработке своих переживаний, сухостью и холодностью в отношениях с близкими людьми. Для шизоидных психопатов характерна эмоциональная дисгармония: сочетание повышенной чувствительности, ранимости, впечатлительности - и эмоциональной холодности и отчужденности от людей ("дерево и стекло"). Такой человек отрешен от действительности, его жизнь направлена на максимальное самоудовлетворение без стремления к славе и материальному благополучию. Увлечения его необычны, оригинальны, "нестандартны". Среди них много лиц, занимающихся искусством, музыкой, теоретическими науками. В жизни их обычно называют чудаками, оригиналами. Их суждения о людях категоричны, неожиданны и даже непредсказуемы. На работе они часто неуправляемы, т.к. трудятся, исходя из собственных представлений о ценностях в жизни. Однако, в определенных областях, где требуется художественная экстравагантность и одаренность, нестандартность мышления, символизм, они могут достичь многого. У них нет постоянных привязанностей, семейная жизнь обычно не складывается из-за отсутствия общности интересов.
Однако, они готовы к самопожертвованию ради каких-то отвлеченных концепций, воображаемых идей. Такой человек может быть абсолютно безразличен к больной матери, но в то же время будет призывать к оказанию помощи голодающим на другом конце света.
Пассивность и бездеятельность в решении бытовых проблем сочетается у шизоидных личностей с изобретательностью, предприимчивостью и упорством в достижении особо значимых для них целей (например, научная работа, коллекционирование).
Паранойяльный тип.
Главной особенностью психопатических личностей этого круга является склонность к образованию сверхценных идей, которые формируются к 20-25 годам. Однако, уже с детства им свойственны такие черты характера как упрямство, прямолинейность, односторонность интересов и увлечений. Они обидчивы, злопамятны, самоуверенны и очень чувствительны к игнорированию их мнения окружающими. Постоянное стремление к самоутверждению, безапелляционная категоричность суждений и поступков, эгоизм и крайняя самоуверенность создают почву для конфликтов с окружающими. С возрастом личностные особенности обычно усиливаются. Застреваемость на определенных мыслях и обидах, ригидность, консервативность, "борьба за справедливость" являются основой для формирования доминирующих (сверхценных) идей, касающихся эмоционально значимых переживаний. Сверхценные идеи, в отличие от бредовых, базируются на реальных фактах и событиях, конкретны по содержанию, однако суждения при этом основаны на субъективной логике, поверхностной и односторонней оценке действительности, соответствующей подтверждению собственной точки зрения. Содержанием сверхценных идей может быть изобретательство, реформаторство. Непризнание достоинств и заслуг паранойяльной личности ведет к столкновению с окружающими, конфликтам, которые, в свою очередь, могут стать реальной почвой для сутяжного поведения. "Борьба за справедливость" в таких случаях заключается в бесконечных жалобах, письмах в разные инстанции, судебных разбирательствах. Активность и настойчивость больного в этой борьбе не могут сломить ни просьбы, ни убеждения, ни даже угрозы. Сверхценное значение для подобных личностей могут представлять также идеи ревности, ипохондрические идеи (фиксация на собственном здоровье с постоянным хождением по лечебным учреждениям с требованиями дополнительных консультаций, обследований, новейших методов лечения, не имеющими реального обоснования).
Возбудимый тип.
Ведущими чертами возбудимых личностей являются крайняя раздражительность и возбудимость, взрывчатость, доходящая до приступов гнева, ярости, причем реакция не соответствует силе раздражителя. После вспышки гнева или агрессивных поступков больные быстро "отходят", сожалеют о случившемся, но в соответствующих ситуациях поступают так же. Такие люди вечно всем недовольны, ищут поводы для придирок, вступают в споры по любому поводу, проявляя излишнюю горячность и стараясь перекричать собеседников. Отсутствие гибкости, упрямство, убежденность в своей правоте и постоянная борьба за справедливость, сводящаяся в конечном итоге к борьбе за свои права и соблюдение личных эгоистических интересов, приводят к их неуживчивости в коллективе, частым конфликтам в семье и на работе. Одним из вариантов возбудимой психопатии является эпилептоидный тип. Для людей с этим типом личности, наряду с вязкостью, застреваемостью, злопамятностью, характерны такие качества как слащавость, льстивость, ханжество, склонность к употреблению в разговоре уменьшительно-ласкательных слов. К тому же чрезмерный педантизм, аккуратность, властность, эгоизм и преобладание мрачного угрюмого настроения делают их невыносимыми в быту и на работе. Они бескомпромиссны - либо любят, либо ненавидят, причем окружающие, особенно близкие люди, обычно страдают как от их любви, так и от ненависти, сопровождаемой мстительностью. В некоторых случаях на первый план выступают нарушения влечений в виде злоупотребления алкоголем, наркотиками (снимают напряжение), стремления бродяжничать. Среди психопатов этого круга встречаются азартные игроки и запойные пьяницы, сексуальные извращенцы и убийцы.
Истерический тип.
Для истерических личностей наиболее характерна жажда признания, т.е. стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих. Это проявляется в их демонстративности, театральности, преувеличении и приукрашивании своих переживаний. Их поступки рассчитаны на внешний эффект, лишь бы поразить окружающих, например, необычно ярким внешним видом, бурностью эмоций (восторги, рыдания, заламывания рук), рассказами о необыкновенных приключениях, нечеловеческих страданиях. Иногда больные, чтобы обратить на себя внимание, не останавливаются перед ложью, самооговорами, например, приписывают себе преступления, которых не совершали. Таких называют патологическими лгунами (синдром Мюнхаузена). Для истерических личностей характерен психический инфантилизм (незрелость), что проявляется и в эмоциональных реакциях, и в суждениях, и в поступках. Их чувства поверхностны, неустойчивы. Внешние проявления эмоциональных реакций демонстративны, театральны, не соответствуют вызвавшей их причине. Для них характерны частые колебания настроения, быстрая смена симпатий и антипатий. Истерические типы отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, поэтому постоянно играют какую-то роль, подражают поразившей их личности. Если такой пациент попадает в больницу, то он может копировать симптомы заболеваний других больных, находящихся вместе с ним в палате.
Истерическим личностям свойственен художественный тип мышления. Суждения их крайне противоречивы, часто не имеют под собой реальной почвы. Вместо логического осмысления и трезвой оценки фактов, их мышление основано на непосредственных впечатлениях и собственных выдумках и фантазиях. Психопаты истерического круга редко достигают успехов в творческой деятельности или научной работе, т.к. им мешает необузданное стремление быть в центре внимания, психическая незрелость, эгоцентризм.
Аффективный тип.
К этому типу относятся личности с различным, конституционально обусловленным, уровнем настроения. Лица с постоянно пониженным настроением составляют группу гипотимных (депрессивных) психопатов. Это всегда мрачные, унылые, всем недовольные и малообщительные люди. В работе они излишне добросовестны, аккуратны, исполнительны, т.к. во всем готовы видеть осложнения и неудачи. Для них характерны пессимистическая оценка настоящего и соответствующий взгляд на будущее, в сочетании с пониженной самооценкой. Они чувствительны к неприятностям, способны к сопереживанию, но чувства свои пытаются скрыть от окружающих. В беседе сдержанны и немногословны, боятся высказать свое мнение. Им кажется, что они всегда не правы, ищут во всем свою виновность и несостоятельность. Гипертимные личности, в отличие от гипотимных, отличаются постоянно повышенным настроением, активностью и оптимизмом. Это общительные, оживленные, говорливые люди. В работе они предприимчивы, инициативны, полны идей, но их склонность к авантюризму и непоследовательность вредят в достижении поставленной цели. Временные неудачи не огорчают их, они с неутомимой энергией берутся вновь за дело. Чрезмерная самоуверенность, переоценка собственных возможностей, деятельность на грани закона часто осложняет их жизнь. Такие личности бывают склонны ко лжи, необязательности при исполнении обещаний. В связи с повышенным сексуальным влечением бывают неразборчивы в знакомствах, вступают в опрометчивые интимные связи. Лица с эмоциональной неустойчивостью, т.е. с постоянными колебаниями настроения, относятся к циклоидному типу. Настроение их изменяется от пониженного, грустного, до повышенного, радостного. Периоды плохого или хорошего настроения разной продолжительности, от нескольких часов до нескольких дней, даже недель. Их состояние и активность изменяются в соответствии с переменой настроения.
Неустойчивый (безвольный) тип.
Люди этого типа отличаются повышенной подчиняемостью внешним влияниям. Это слабовольные, легко внушаемые, "бесхарактерные" личности, легко поддающиеся влиянию других людей. Вся их жизнь определяется не целевыми установками, а внешними, случайными обстоятельствами. Они нередко попадают в дурную компанию, спиваются, становятся наркоманами, мошенниками. На работе такие люди необязательны, недисциплинированны. С одной стороны, они всем дают обещания и стараются угодить, но малейшие внешние обстоятельства выбивают их из колеи. Они постоянно нуждаются в контроле, авторитетном руководстве. В благоприятных условиях они могут хорошо работать и вести правильный образ жизни.
Течение психопатий.
Психопатии, в отличие от психозов, не относятся к прогредиентным (прогрессирующим) заболеваниям. Однако, такая статика психопатий условна. Она справедлива в отношении сохранения единства личности. Личность же в зависимости от внешних условий и воздействия других факторов может быть адаптированной (компенсированной) или дезадаптированной (декомпенсированной). Компенсация психопатической личности осуществляется двумя путями. При первом под влиянием благоприятных социальных условий происходит сглаживание патологических черт характера. Второй путь направлен на выработку вторичных психопатических черт в целях приспособления к окружающей среде (гиперкомпенсация). Нарушение социальной адаптации происходит, как правило, под влиянием внешних факторов (психотравмирующие ситуации, соматические заболевания, социальные условия), причем декомпенсирующие факторы должны быть значимы для данной личности. Например, конфликт в семье будет значимым моментом для возбудимого психопата и не окажет никакого декомпенсирующего влияния на шизоидную личность. Декомпенсация представляет собой обычно выраженное усиление личностных особенностей. Так например, депрессивные состояния чаще возникают у гипотимных или циклоидных личностей, истерические реакции - у истерических психопатов, идеи ревности или сутяжничества - у паранойяльных. Могут возникать реакции, не соответствующие характеру психопатии, контрастные типу личности. Так, у возбудимых появляются астенические реакции, у истерических - депрессивные. Это происходит обычно в условиях тяжелой психотравмирующей ситуации (гибель близкого человека, безвыходная жизненная ситуация и т.д.). В таких случаях могут возникать шоковые реакции и реактивные психозы (см.).
Декомпенсация психопатий обычно происходит в периоды гормональной перестройки в организме. Наиболее значимыми в этом плане являются пубертатный (подростковый) возраст и период инволюции (климактерия-у женщин). Кроме того, заострение характерологических особенностей у женщин наблюдается во время беременности, особенно в первой ее половине, после абортов, неблагополучных родов, перед менструацией.
Патохарактерологическое развитие личности, в отличие от психопатий, является результатом неправильного воспитания в семье, длительного воздействия неблагоприятных социальных и психотравмирующих факторов, причем психогенный фактор является основным. Например, в условиях постоянного подавления, унижения и частых наказаний формируются такие черты характера как застенчивость, нерешительность, робость, неуверенность в себе. Иногда в ответ на постоянную грубость, черствость, побои (в семьях алкоголиков) также появляется возбудимость, взрывчатость с агрессивностью, выражающие психологически защитную реакцию протеста. Если ребенок растет в обстановке чрезмерного обожания, восхищения, восхваления, когда исполняются все его желания и прихоти, то формируются такие черты истерической личности, как эгоизм, демонстративность, самовлюбленность, эмоциональная неустойчивость при отсутствии инициативы и целевых установок в жизни. А если он к тому же - заурядная личность, не обладающая в действительности воспеваемыми талантами, то ему приходится самоутверждаться и заслуживать признание окружающих другими способами (отличным от других внешним видом, необычными поступками, сочинительством о себе разных историй и т.п.). Иногда бывает трудно отличить врожденную психопатию от патохарактерологического развития личности, тем более, что и при формировании врожденной психопатии внешние факторы играют далеко не последнюю роль.
Лечение.
В стадии компенсации психопатические личности в лечении не нуждаются. В профилактике декомпенсации основное значение придается мерам социального воздействия: правильное воспитание в семье, школе, меры по адекватному трудоустройству и социальной адаптации, соответствующие психическому складу личности и уровню интеллекта. При декомпенсации используются как методы психотерапевтического воздействия (разъяснительная психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, семейная психотерапия), так и медикаментозное лечение.
Психотропные препараты назначаются индивидуально с учетом психопатологических реакций и личностных особенностей. У личностей с преимущественно эмоциональными колебаниями успешно применяют антидепрессанты, при выраженных истерических реакциях - небольшие дозы нейролептиков (аминазин, трифтазин), при состояниях злобности, агрессивности - также нейролептики (тизерцин, галоперидол). При выраженных отклонениях поведения успешно используются "корректоры поведения" - неулептил, сонапакс. Тяжелые астенические реакции требуют назначения стимуляторов (сиднокарб) или естественных препаратов с мягким стимулирующим действием (женьшень, китайский лимонник, заманиха, левзея, элеутерококк и др.). Подбор препаратов, доз и способов их введения осуществлется врачом-психиатром. На период декомпенсации определяется временная утрата трудоспособности с оформлением больничного листка. На инвалидность больные переводятся крайне редко, при отягчающих обстоятельствах. Прогноз в целом благоприятный
Шизофрения. Патопсихологические и клинические психопатологическиесиндромы. Этиология, патогенез. Классификация основных вариантов течения. Подбор методик и содержание заключения.
ШИЗОФРЕНИЯ (англ. schizophrenia; от греч. schizo — расщепляю, раскалываю + phren — душа) — психическое заболевание, которое протекает хронически в виде приступов или непрерывно, приводит к характерным однотипным изменениям личности с дезорганизацией психических функций. В качестве единого заболевания это расстройство было выделено нем. психиатром Э. Крепелином (1896), который назвал его «dementia praecox» (раннее слабоумие). Рос. психиатр В. Х. Кандинский (1887) описал подобное заболевание под названием идеофрения, а С. С. Корсаков (1891) — под названием дизнойя. Название «Ш.» дал швейцарский психиатр Э. Блейлер.
Риск заболевания Ш. особенно высок в подростковом возрасте (в 3-4 раза выше, чем на протяжении всей остальной жизни). На возраст 10-19 лет приходится 31-32 % дебютов Ш.; риск заболевания у мальчиков в 1,5 раза выше, чем у девочек.
Для объяснения основных механизмов развития Ш. предложен ряд гипотез. В соответствии с концепцией психогенеза, в основе заболевания лежат психотравмирующие факторы, действующие, как правило, в раннем детском возрасте, а также неблагоприятные социальные условия развития ребенка. Согласно концепции аутоинтоксикации, ведущая роль в патогенезе Ш. отводится нарушениям обмена веществ. В дальнейшем эта концепция была развита в мембранотропную гипотезу, согласно которой одним из существенных звеньев патогенеза Ш. является нарушение клеточных мембран головного мозга, что приводит к нарушению углеводно-энергетического обмена нервных клеток, накоплению биогенных аминов и нарушению процесса проведения нервного импульса. В ряде исследований было показано, что при Ш. уменьшено число межсинаптических контактов в отдельных участках головного мозга по сравнению с нормой. Согласно аутоиммунной концепции, Ш. вызывается действием тканевых антигенов головного мозга на нервные клетки. В соответствии с допаминовой гипотезой, Ш. вызывается избытком допамина (медиатора лимбической системы) в определенных структурах мозга.
Исследования биохимии мозга привели ряд исследователей к выделению 2 форм Ш. Тип I характеризуется позитивными симптомами, включающими галлюцинации, делюзии, странности в поведении и бессвязное мышление. Больные с данным типом Ш. до появления первых симптомов обычно живут нормальной жизнью, нарушения в их поведении появляются и исчезают. При сканировании мозга структурные аномалии не выявляются. Для Ш. типа II характерны негативные симптомы, такие как обедненность речи, эмоциональная тупость, изоляция и нарушения внимания. Такие больные обычно имеют низкий уровень социальной и образовательной жизни до возникновения их начального психотического периода с дальнейшим его сохранением. При сканировании мозга выявляются структурные аномалии. Ш. I типа возникает предположительно из-за нарушений в нервной передаче, а Ш. II типа — из-за аномалий в структуре мозга, которые м. б. вызваны вирусной инфекцией в период беременности.
Клинические проявления шизофрении очень разнообразны. При ней могут наблюдаться почти все известные в психиатрии симптомы и синдромы, что обусловливает трудности диагностики Ш. В наибольшей степени при Ш. поражаются эмоциональная и волевая сферы. Заболевание сопровождается нарастающей эмоциональной холодностью к близким людям, безразличием к окружающим, утратой прежних интересов и влечений. У некоторых больных наблюдается одновременное существование 2 против. эмоций (эмоциональная амбивалентность), двойственность стремлений, побуждений и действий (амбитендентность). Вначале возникает уплощение, притупление эмоций, а затем развивается эмоциональная тупость. Больные некритичны к своему состоянию. Для больных Ш. характерно отрицат. отношение к воздействиям внешней среды, отгораживание от внешних впечатлений и противодействие идущим извне стимулам; нарушается механизм вероятностного прогнозирования.
Мышление при Ш. характеризуется разорванностью (отсутствием логической связи в суждениях). Это проявляется и в речевой разорванности, когда семантическая разорванность проявляется при синтаксической сохранности речи. В случае, когда страдает и синтаксическая сторона речи, говорят о «словесном салате», «словесной окрошке». Разорванность мышления часто проявляется вместе с неистощимым напором при отсутствии потребности в собеседнике или слушателе — симптом монолога. В менее выраженных случаях наблюдается «соскальзывание» мыслей — лишенный логики переход от одной мысли к др. Нарушение мышления наблюдается и в форме резонерства — бесплодных рассуждений. Снижение памяти отсутствует. При приступе Ш. наблюдаются бред и галлюцинации. Симптоматика Ш. в детском и подростковом возрасте в целом совпадает с симптоматикой у больных зрелого возраста.
Ш. характеризуется прогредиентностью протекания, т. е. нарастанием и усложнением симптоматики. Заболевание может протекать с обострением и ослаблением (ремиссии) симптоматики. В период ремиссии может не наблюдаться никаких психических нарушений, больной трудоспособен и хорошо адаптирован. (Ю. В. Гущин.)
Эпилепсия. Патопсихологические и клинические синдромы.Этиология,патогенез. Расстройства психических процессов и личности при эпилепсии. Подбор методик для патопсихологического исследования, структура и содержание заключения.
Эпилепсия - хроническое полиэтиологическое заболевание,которое характеризуется повторными судорогами, пароксизмальными расстройствами сознания.
Различают: а) Эпилептическую болезнь
б) Симптоматическую эпилепсию (очаговую эпилепсию)- если эпилептогенный очаг четко выражен, а его природа известна (оболочечно-мозговой рубец, опухоль, гематома и др.),
в) Эпилептиформный синдром
Этиология и патогенез.В основе развития эпилепсии лежит действие двух основных
факторов: ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО ОЧАГА, СУДОРОЖНОЙ ГОТОВНОСТИ МОЗГА
Из стабильного очага эпилептической активности, обусловленного органическим поражением головного мозга, судорожная активность распространяется по трем путям:
1)по корковым нейронным комплексам;
2) через системы мозолистого тела, а также через ретикулярную формацию связанную с
мозжечковой системой;
3) через центрэнцефалическую систему мозга.
При длительном существовании судорожной активности в первичном эпилептическом очаге, в других участках мозга могут возникать вторичные очаги судорожной активности. Сначала в симметричном участке коры другого полушария, затем в других местах.
У детей часто определяется так называемая височная эпилепсия, вероятно, обусловленная тем, что во время родов при продвижении головки плода по родовым путям матери смещаются медиабазальные отделы височной доли мозга в отверстие мозжечкового намета, и здесь травмируются. Впоследствии в поврежденном участке мозга разрастается
глиозная ткань, в которой формируется эпилептический очаг.
Развитию заболевания способствуют факторы внешней среды: травмы, инфекции, интоксикации, психические переживания, прием алкоголя и др.
Имеет значение наследственность. Отмечается идентичное течение болезни у братьев и сестер, а также у родственников в нескольких поколениях.
Симптомы и течение. Все эпилептические припадки делят на:
I. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ (общие) припадки:
а) БОЛЬШИЕ СУДОРОЖНЫЕ ПРИПАДКИ - наиболее частое проявление эпилепсии. В их развитии прослеживаются 4 фазы:
1. Предвестники - возникают за несколько дней, часов или минут до начала припадка: головные боли; вспыльчивость; раздражительность; безразличие к окружающему; ощущение общего недомогания; снижение работоспособности; нечеткость мыслей и др.Однако у многих больных припадки могут начинаться и без предвестников.
2. Аура - кратковременное, исчисляемое секундами, ощущение или переживание при ясном сознании, остающееся в памяти больного. Она предшествует утрате сознания и
судорогам.Сенситивная аура - проявляется ощущением боли, холода, онеменияв какой-либо части тела; Сенсорная аура - ощущение запаха или вкуса, ощущение яркого света, образов, видения предметов, ощущение звука, головокружение; - Психическая аура - больной переживает что-торадостное, приятное или устрашающееся; - Вегетативная аура - различные ощущения из внутренних органов, сердцебиение, позывы к мочеиспусканию и дефекации, ощущение голода др. Своеобразие ауры зависит от локализации эпилептогенного очага.
3. Судороги: - Тонические - нередко начинаются внезапно, с громкого крика больного, теряющегосознание и с грохотом падающего там, где его застал припадок. Лицо сначала бледнеет, затем становится синюшным. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Челюсти сжаты. Дыхания нет. Продолжительность тонического приступа от нескольких секунд до полминуты. - Клонические - следуют за тоническими.Дыхание восстанавливается, становится шумным и хриплым. Изо рта выделяется пенистая слюна, иногда окрашенная кровью в связи с прикусом языка. Цианоз лица исчезает. Мышцы всего тела начинают судорожно сокращаться, вызывая толчкообразные движении туловища, головы и конечностей. Нередко бывает непроизвольное мочеиспускание.Судороги длятся 2-5 мин. и постепенно прекращаются.
4. Постприпадочное состояние - наступает после клонических судорог. Больной переходит в фазу постприпадочного сопора или сна. Затем приходит в сознание, плохо ориентируясь в окружающей обстановке. Придя в себя, больной ничего не помнит о случившемся. Он чувствует общую слабость, разбитость, боль в ушибленном или поврежденном во время припадка месте.
б) МАЛЫЕ ПРИПАДКИ - проявляются кратковременным расстройством сознания. Больной замолкает, не отвечает на задаваемые ему вопросы, кожа его лица бледнеет, глаза становятся неподвижными.Течение его мыслей останавливается. Создается впечатление, что он задумался. Как только заканчивается приступ, больной продолжает разговор или работу.
1. Абсансы - кратковременные (на несколько секунд) выключения сознания и застывание в определенной позе. Кожа лица при этом краснеет или бледнеет.
2. Миоклонические припадки - приступообразные подергивания мышц лица, конечностей или туловища.
3. Акинетические приступы - выражаются внезапным развитием мышечной гипотонии и падением больного. Чаще всего при этом сознание не нарушается.
4. Гипертонические приступы - внезапное повышение тонуса мышц шеи, конечностей и туловища преимущественно у детей.
II. ОЧАГОВЫЕ (фокальные) припадки:
а) Двигательные: 1. Джексоновские - приступ тонических и клонических судорог в отдельной группе мышц (лица, ног, рук). Эти судороги иногда распространяются на соседние мышцы и трансформируются в общий судорожный припадок с потерей сознания. Во всех случаях это проявление очагового процесса в головном мозге (образование опухоли, кисты и др.)
2. Кожевниковские - постоянные клонические судороги в определенной группе мышц, временами сменяемые общими судорожными припадками. Как правило их наблюдают у переболевших клещевым энцефалитом. Такие судороги свидетельствуют об
изменениях в двигательной зоне коры больших полушарий мозга.
3. Адверсивные - характеризуются приступообразным непроизвольным поворотом головы и глаз в сторону, противоположную патологическому очагу в мозге. Они возникают при раздражении адверсивных полей коры больших полушарий мозга.
4. Оперкулярные - приступы жевательных, глотательных или сосательных движений. Отмечаются у больных с патологическим процессом в оперкулярной области.
б) Чувствительные - припадки височной эпилепсии, выражаются обонятельными, вкусовыми, слуховыми или зрительными аурами, изменениями в эмоционально-психической сфере (переживания, дереализация, деперсонализация, фобии, головокружения, мнительность и др.)
в) Психические - отличаются от описанных выше приступов пароксизмальными изменениями психики без судорожных подергиваний.
1. Сумеречное сознание - больной автоматически совершает сложные двигательные акты и действия (выходит из дома, едет в транспорте),не осмысливая их цели. Иногда он возбужден и агрессивен.
2. Сноподобные состояния.
3. Эпилептические психозы.
4. Психомоторные припадки(автоматизмы) - больной теряет контакт с окружающим, не отвечает на вопросы, проделывает какие-то бессмысленные действия (снимает с себя одежду и др.). Придя в себя ничего не помнит.
г) Вегетативно-висцеральные - проявляются приступообразными болямив области сердца, изменениями AD, расстройствами функции ЖКТ, расстройствами терморегуляции, аритмией, полидипсией, полиурией и др. Типичны для патологических процессов в гипоталамической области.
д) Полиморфные припадки - присуще сочетание всех описанных выше признаков эпилепсии.
Эпилептический статус.При эпилепсии могу возникать ургентные состояния,требующие немедленных действий в связи с острой угрозой для здоровьяи жизни больного и окружающих. Таковым является ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС - серия припадков, чаще больших, судорожных, между которыми сознание полностью не восстанавливается. Такое состояние опасно для жизни больного из-за смещения и ущемления ствола мозга вследствие отека головного мозга или нарушений функции сердца и легких. При этом необходимо удалить инородные предметы из полости рта, ввести воздуховод, сделать в/в инъекцию 10 мг. Диазепама в 20 мл.40% р-па глюкозы. Больных направляют в реанимационное отделение больницы, где в случае продолжения припадков им проводят длительный дозированный наркоз.
Диагностика. Диагностика эпилепсии основывается на внезапности припадков их кратковременности, глубоком выключении сознания и расширении зрачков при генерализованных припадках, явлениях деперсонализации и дереализации при парциальных припадках. Типичные изменения на ЭЭГ подтверждают эпилептический характер припадков, хотя отсутствие таковых его не исключает. Для диагностики эпилепсии как болезни существенны анамнестические данные: болезнь возникает как правило в детском возрасте, отягощенный акушерский анамнез, наследственное отягощение в семье, перенесенные нейроинфекции и ЧМТ, пароксизмальные состояния в возрасте до 3 лет.
Профилактика. Включает превентивное противоэпилептическое лечение детей, перенесших перинатальные поражения мозга (при наличии изменений ЭЭГ или характерных клинических данных), а также лиц с ЧМТ в анамнезе. Больным эпилепсией необходимо строго соблюдать режим дня. Им следует запретить прием алкогольных напитков, ограничить в пище мясо, пряности, поваренную соль и воду. Рекомендуется не перегреваться, избегать длительного пребывания на солнце и носить темные очки. Нельзя купаться в открытых водоемах. Ограничить просмотр телевизионных программ. Больным противопоказана работа на высоте, у воды, движущихся механизмов, возле горячих предметов, а также на транспорте. К службе в армии больные эпилепсией непригодны.
Медикаментозное лечение эпилепсии.1.противосудорожные (антиконвульсанты) снижают частоту, длительность, в некоторых случаях полностью предотвращают судорожные приступы.
2.Нейротро́пные сре́дства — могут угнетать или стимулировать передачу нервного возбуждения в различных отделах (центральной) нервной системы.
3.Психоактивные вещества и психотропные средства влияют на функционирование центральной нервной системы, приводя к изменению психического состояния.
4.Рацетамы перспективный подкласс психоактивных ноотропных веществ.
Психические расстройства при эпилепсии: Расстройство мышления - вязкость, замедленность, чрезмерная детализация. Расстройства внимания, признаки снижения памяти. Появление слабоумия на запоминание.Нарушение эмоционально-волевой сферы. Мрачное, злобное настроение, ярко выраженный эгоцентризм. Взрывчатость, вспышки гнева.
Олигофрении. Классификация. Патопсихологические и клинические синдромы.Расстройства психических процессов и личности.Подбор методик патопсихологического обследования,структура и содержание заключения.
О.-врождённая УО.О.-стойкое малообратимое недоразвитие психич.деятельности(в 1ю очередь интеллектуальн.), связ.с врождённой или приобретённой(до 1 года или до 3х лет) органической патологией гол.мозга.
ЭТИОЛОГИЯ.1)эндогенная форма О. Врождённая или генетически обусловленная УО. Генетические болезни, аномалии (нерасхождение 21 пары хромосом).:А) синдром Дауна (шанс родить дауна увеличивается, если женщина рожает очень поздно(примерно 45 лет),перед началом климакса; гормональная перестройка родителей в период зачатия и вынашивания ребёнка; наследственность; раннее зачатие ребёнка(подростки 14-17 лет)); Б) врождённые нарушения обмена веществ: фенилкетонурия - нарушение обмена белков. В организме не расщепляется и не усваивается белок, он приводит к нарушению миелиновой оболочки. Такие люди сидят на полностью искусственных продуктах.Причины:несовместимость матери и плода по крови(резусфактору);наследственность. В) полигенного типа наследования. Генетика(патологические гены). 2 родителя с подпороговой патологией генов. Г) О. в сочетании с грубым дефектом тканей или систем. Причины:генетич.патология плода.Изменение генного набора плода.
2)экзогенная форма О. – поражение мозга инфекциями(может быть и внутриутробное и до 1 и до 3 лет). Внутриутробное более тяжёлое. Заболевания до и во время беременности: краснуха(м.привести к глухоте и УО+глухота, УО).; свинка; корь. Токсоплазмоз – заболевание, кот.вызывается простейшими существами,кот.живут в мышечных тканях. Могут привести к артрозам и т.д.(в старости). Может привести к слепоте, УО, к сочетанию УО+слепота.
Классификации О. I. По клинико – патогенетическим проявлениям (Певзнер М.С.).1)типичная (не осложнённая) форма О. Не смотря на недоразвитие, между собой психические процессы развиваются гармонично. Сохранна эмоционально-волевая сфера. У детей нет поведенческих отклонений, нет грубых нарушений анализаторов(всегда дебилы). 2)осложнённая форма О. УО, сопровождающаяся неустойчивостью эмоц.-волевой сферы. Неустойчивость либо по типу возбудимости, либо по типу заторможенности. Изменение поведения, ослабление волеаого контроля, снижается работоспос-ть. Дебилы или имбецилы. 3).О. с психоподобным поведением. УО+резкое, грубое нарушение эмоц.-волевой сферы, невозможность контролировать своё поведение и эмоции. Снижена критичность. Предъявляют завышенные требования к окружающим, а к себе - заниженные. Конфликтные, драчливые, очень обидчивы, расторможенность влечений (с точки зрения психиатрии - инстинктивные желания). Слабовыражен инстинкт самосохранения. Гипертрофированный пищевой инстинкт. Растоможенность сексуальных влечений – гиперсексуальность. 4)О.с нарушением функционирования анализаторов. Формы, кот. Предолаг.более обширное органическое пораж-е мозга. Дети,кот. Дополнительно имеют наруш. зрения, слуха, дефекты речи, опорно-двигат. аппарат.5)атипичная форма О. (О.с выраженной лобной недостаточностью). Органич.поражение затрагивает лобные доли. Люди всю жизнь беспомощны, безынициативны, очень сложно социализируются, слабое стремление к познанию, речь немногословна или отсутствует, слабо учитывают ситуацию, не способны к психическому напряжению, к целенаправленной деятельности. Имбецилы или идиоты.
II. О. по МКБ – 10.F70 – лёгкая УО. Не осложнённая форма. Дебильность. F71 – умеренная УО. Дебильность. F72 – тяжёлая УО-имбецильность. F73-глубокая УО-идиотия. F78-другая УО. Варианты, когда непонятно это УО или деменция. F79-неуточнённая УО.
III. Психолого-педагогическая классификация О.:1) О.в степени дебильность. Самая многочисленная область О. Самая лёгкая степень УО. Недоразвитие всех психич. процессов(в 1ю очередь-мышления). Страдает абстрактно-логическое мышл-е, но сохраняется слабая спос-ть к абстракции. Конкретное мышл-е м.соответствовать норме(наглядно-образное, н.-действенное). Если простая форма, то диагноз О. может быть поставлен с начального школьного возраста. Сложно даётся обобщение, классификации, сравнения, анализ, синтез. Внимание либо незначительно отстаёт от нормы, либо находится на нижней границе норм. Сохранна механическая память. Могут обучаться, эффективно могут обучаться только по программам спец.коррекц.школ. Могут научиться чтению, письму, счёту. Словарный запас и объём знаний никогда не будут соответствовать возрастной норме. В дошкольном возрасте – примитивный замыскл игры. Оч.долго не играют в ролевые игры,т.к. не понимают сюжет. Снижена познавательная активность (мало любопытны). В школьном возрасте – могут ориентироваться в простых вопросах. Имеется фразовая речь. Механическая память нормальная. Могут учиться с 7 лет. Относит-но сохранны эмоции. Могут испытывать любовь, сопереживать. Способны к подражанию. Можно научить читать, но проблема с осмысливанием текста. Правильно воспринимают предметы, запоминают их названия, но затрудняются со сравнением (например, 2 кубика-какой больше?). Могут обучаться счёту, но плохо усваивают смысл арифметических знаков. Не понимают условия задач. С трудом усваивают правила правописания. Большинство грамотной письменной речи не обучаются. Могут работать, обучаться простым рабочим специальностям, но могут работать там, где не требуется инициатива, самостоятельность, быстрая переключаемость. Могут принимать решения и выбирать варианты выполнения работы в рамках своей специальности. Например: швея -мотористка, слесарь, сантехник, дворник. Внешне дебилы не отличаются от нормальных людей; заинтересованы в своём жизненном устройстве. Лучше жить и воспитываться в семье.
2)О. в степени имбецильность. Имбецилы не способны к отвлечению от конкретной ситуации. Не сформировано абстрактное мышление. Обладают крайне узким кругозором. Суждения их бедны и большей частью заимствованы у окружающих без переработки (заучат, но объяснить не могут). Не способны понимать смысл рассказа, чтение почти невозможно- механическое – без понимания смысла. Обучаемы порядковому счёту(до 100), но очень часто не способны совершать арифметические действия. Хорошая механическая память, словарный запас очень мал, часто ограничиваются одним названием предметов. Не строят фразы. Движения крайне неловки, неповоротливы, угловаты. Практически не способны к высшим эмоциям-любить. Имеют сильную привязанность к родителям. Могут сопереживать только близкому человеку и только если ситуация ему понятна. Многин не способны к решению задач. Не усваивают правила правописания. Снижена познават-ая активность – не любопытны, безынициативны. Стремление «я сам» не появляется вообще. Деятельность основана на подражании. Могут овладеть элементарными навыками самообслуживания. Во всём мире считаются необучаемыми, но в России обучаемы(школа 8 вида). Обучение сводится к их социализации.Чувствительны к похвале и порицанию.Очень обидчивы, мстительны. Им прививают трудовые навыки. Могут заниматься лишь теми видами труда, кот. состоят из одних и тех же заученных простых действий (например, клеяние конвертов, коробок, делают брелки, работа дворником). Внешне на ице есть маска глупости, взгляж бессмысленный, могут иметь физические недостатки (косоглазие, неправильный прикус). Нарушен обмен веществ, проблемы с кожей, сутулость, горб. Могут течь слюни, сопли. Лучше жить и воспитываться в семье.
3)О. в степени идиотия. 19 % идиотов. Не владеют речью, лишены самостоятельности. Мышление не сформировано до конца жизни, не сформированы внимание, воля. Способны к нецеленаправленному механич. запоминанию и к эмоциям, связ.с удовлетворением основных инстинктов. Могут реагировать на голод–сытость, холод-жару. Возможны эмоции, связ.с сексуальным удовольствием(эрекция, мастурбация). Не будут искать себе партнёра. Во всём мире считаются необучаемыми, не социализируются, содержатся в психоневрологических интернатах. Практически всегда наблюдаются тканевые и системные дефекты(например, порок сердца). Часто нарушен обмен веществ. Живут очень не долго, примерно до 30 лет. Содержать в семье смысла нет, интернат обеспечит более качественный, профессиональный уход.