Особенности оказания психологической помощи при ПТСР
До того как будут представлены особенности лечения ПТСР, необходимо остановиться на нескольких фундаментальных принципах посттравматической терапии (ПТТ).
После того, как люди подверглись воздействию травматических событий, они в реакциях на обычные ситуации склонны путать ненормальность травмы с ненормальностью себя. Поэтому первый принцип ПТТ – принцип нормализации. Общая модель посттравматического приспособления, а также мысли и чувства, которые включаются в нее, – нормальны, хотя они могут быть болезненными и настораживать больного, могут быть не совсем понятными как самому пострадавшему, так и специалистам, незнакомым с такими проявлениями реакций. Второй принцип ПТТ – принцип партнерства и повышения достоинства личности. Это означает, что терапевтические отношения должны строиться совместно, приводя к восстановлению в правах личности тех, кто был ущемлен в своем достоинстве и безопасности. Это принцип особенно важен в работе с жертвами тяжких преступлений. Но оставшиеся в живых после естественных катастроф также испытывают бессилие, хотя они и не подвергались жестокости и унижению. Третий принцип ПТТ–принцип индивидуальности. Каждый человек имеет свой уникальный путь восстановления после перенесенного посттравматического стресса.
В современных подходах ПТТ основной упор делают на том, что нормальныйиндивид столкнулся с ненормальным случаем. Таким образом, чтобы уменьшить воздействие болезненных последствий, необходимо основной упор делать на мобилизацию собственных механизмов совладания (копинга).
ПСИХОТЕРАПИЯ
Психотерапия при ПТСР ставит своей целью помочь человеку переработать проблемы и овладеть симптомами, которые продуцируются в результате соприкосновения с травматической ситуацией. Один из эффективных подходов – помочь человеку отреагировать травматический опыт. Такой подход может потребовать, чтобы пациент вновь погружался в пережитые события, рассматривая и анализируя свои действия и эмоциональные реакции, которые сопровождали происходившее.
Стадии терапии:
1. установление доверительного безопасного контакта, дающего право на «получение доступа» к тщательно охраняемому травматическому материалу;
2. терапия, центрированная на травме; с исследованием травматического материала по глубине, анализом интрузивных проявлений, работой с избеганием, отрешенностью и отчужденностью;
3. стадия, помогающая пациенту отделиться от травмы и воссоединиться с семьей, друзьями, и обществом.
Коррекционные программы в основном должны быть направлены на:
- коррекцию «Я»;
- достижение объективности собственной оценки;
- реабилитацию «Я» в собственных глазах и достижение уверенности в себе;
- коррекцию системы ценностей, потребностей; их иерархии;
- приведение притязаний в соответствие со своими психофизическими возможностями
- коррекцию отношения к другим;
- достижение способности к эмпатии и пониманию переживаемых другими состояний и их интересов;
- приобретение навыков равноправного общения, способности к предотвращению и разрешению межличностных конфликтов;
- коррекция неадекватного образа жизни и подавленности. 1. Поведенческая терапия.
Согласно принципу, на котором основывается этот вид терапии, для изменения поведения не обязательно понимать определяющие его психологические причины. Цель ее – главным образом, формировать и укреплять способность к адекватным действиям, приобретению навыков, позволяющих улучшить самоконтроль.
Методы поведенческой терапии включают положительное иотрицательное подкрепление, наказание, систематическую десенсибилизацию, подкрепление, градуированное представление и самоконтроль.
Терапия может проводиться с использованием систематической десенсибилизации (постепенного, поэтапного привыкания к пугающей ситуации), либо иметь вид «метода наводнения» (пациентов ставят в пугающую их ситуацию и помогают с ней справиться). Метод «наводнения» считается более действенным.
2. Когнитивная психотерапия.
Терапевты когнитивно-поведенческого направления предполагают, что психопатологические отклонения являются следствием неточной оценки событий, и изменение оценки этих событий, следовательно, должно вести к изменению эмоционального состояния пациента. Когнитивно-поведенческая терапия учит пациентов по-другому реагировать на ситуации, которые вызывают приступы паники и другие признаки беспокойства. Устраняются иррациональные суждения, возникшие на фоне тревоги и косвенным образом поддерживающие ее, путем оспаривания их уместности.
Когнитивная терапия основана на теории, в соответствии с которой поведение человека определяется его мыслями о самом себе и его роли в обществе.
3. Психодинамическая психотерапия.
Психодинамическое направление подчеркивает роль конфликтов, возникших из-за несоответствия личностных ценностей и внутренней картины мира пациента действительности травмирующей ситуации. Поэтому коррекция в этом психотерапевтическом направлении состоит в исследовании системы ценностей и потребностей человека и того, как поведение и опыт травматической ситуации нарушило их; в разрешении возникших в связи с этим сознательных и бессознательных конфликтов; в переводе разрушительной энергии в созидательную в атмосфере понимания, принятия и эмоционального комфорта.
Выведение вытесненных событий на уровень сознания, их эмоциональное отреагирование, освобождает человека от систематической амнезии, связанной с тенденцией избегать определенных негативно окрашенных воспоминаний и представлений. Для этой цели широко используются проективные методики.
Работа также направлена на восстановление самоуважения и самообладания, развитие здорового уровня личностной ответственности, восстановлении целостности «Я».
4. Клиентцентрированная терапия Роджерса.
Клиентцентрированная терапия уделяет внимание полной проработке пациентом четырех этапов субъективного переживания кризиса:
- Ощущение психологического дискомфорта – начало осознания кризиса. Прилагаемые усилия, чтобы выйти из травмирующего состояния, приводят к усилению и усугублению кризиса.
- Усиливается и нарастает ощущение изоляции и одиночества. Предпринимаются попытки использовать более легкие средства, чтобы улучшить эмоциональное состояние (алкоголь, секс, витамины, отдых и т.д.).
- Депрессия. Психическая энергия, которая затрачивается на избегание травмирующего состояния и подавления чувств, сковывает и изнуряет человека. Возникает чувство усталости и беспомощности. На этой стадии человек обращается к психотерапевту – это начало принятия кризиса и поиска выхода из него.
Основная задача психотерапевта – помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни. Прежде всего, консультант информирует пациента о необходимости соблюдения психологической гигиены, изменяет его установку по отношению к другим людям – учит отделять личность от ее поведения.
5. Логотерапия В.Франкла.
Логотерапия занимается смыслом человеческого существования и поисками этого смысла. Травма нарушает привычный ход жизненного пути, деформирует жизненный мир и создает ощущение потери смысла жизни.
6. Групповая психотерапия.
Психотерапевтический метод, специфика которого заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта, в лечебных целях.
Травма часто отрицательно воздействует на способность человека создавать и поддерживать отношения с другими людьми. Групповая терапия помогает людям с ПТСР восстанавливать доверие к людям, а также способность иметь здоровые отношения с другими.
7. Семейная посттравматическая терапия.
Целью психотерапии является гармонизация семейных отношений, улучшение взаимопонимания в семье, ликвидации у супругов негативных эмоциональных тенденций друг к другу.
Задачи групповой семейной психотерапии:
- ликвидация неадекватных форм реагирования, общения и поведения, обусловленных особенностями личности;
- установление адекватного отношения жены к проблемам мужа, связанных со службой в армии;
- ослабление невротизации жены;
- укрепление установки на здоровый образ жизни.
Основным методом является групповая психотерапевтическая дискуссия, соответствующая ориентации группы.
8. Метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ).
Оригинальный психотерапевтический метод ДПДГ был разработан Ф. Шапиро (США).
В основе метода лежит представление о существовании у всех людей особого психофизиологического механизма – адаптивной информационно-перерабатывающей системы. При ее активации происходит спонтанная переработка и нейтрализация любой травматической информации, причем этому сопутствуют позитивные изменения в когнитивной сфере, эмоциях и поведении. Тяжелые психические травмы и стрессы могут блокировать деятельность системы. В этих случаях травматические воспоминания и связанные с ними представления, аффективные, сомато-вегетативные и поведенческие реакции не получают своего адаптивного разрешения, продолжая храниться в ЦНС в форме, обусловленной пережитым состояниям. Негативная информация как бы «замораживается» и длительное время сохраняется в своем первоначальном, непереработанном виде за счет изоляции нейронных сетей мозга, обеспечивающих доступ к этим воспоминаниям, от других ассоциативных сетей памяти. При этом не происходит нового научения, так как соответствующая психотерапевтическая информация не может ассоциативно связываться с изолированной информацией о травматическом событии. В результате, негативные эмоции, образы, ощущения и представления из прошлого пациента проникают в его настоящее, вызывая сильный душевный и физический дискомфорт. Предполагается, что движения глаз (или другие альтернативные раздражители), используемые при ДПДГ, запускают процессы, активизирующие ускоренную переработку травматического опыта по аналогии с той, что в норме происходит на стадии сна с быстрыми движениями глазных яблок (БДГ-сна). Ряд исследователей считает, что фаза БДГ-сна является тем периодом, когда бессознательный материал, в том числе связанный со стрессами, всплывает для адаптивной переработки. Повторные ночные кошмары с пробуждениями весьма характерные для больных, страдающих ПТСР, прерывают и искажают БДГ-сон, а вызывающий сильное беспокойство дисфункциональный материал остается непереработанным.
Использование в ходе проведения процедуры ДПДГ повторяющихся серий движений глаз, вероятно, приводит к разблокированию изолированной нейронной сети мозга, где хранится травматический опыт, который, в свою очередь, подвергается десенсибилизации и ускоренной когнитивной переработке. Воспоминания, имеющие высокий отрицательный эмоциональный заряд переходят в более нейтральную форму, а соответствующие им представления и убеждения пациентов приобретают конструктивный характер.
ДПДГ может применяться как самостоятельный метод психотерапии при ПТСР либо, как один из этапов лечебного воздействия, направленный на быстрое устранение у больных наиболее тягостных переживаний и симптомов, связанных с перенесенными в прошлом психическими травмами.