Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД
19.04.83г. экипаж Ленинаканской ОАЭ, в составе КВС, второго пилота, бортмеханика и бортпроводницы, согласно плана полетов, выполнял рейсы Е-45/46 по маршруту Ленинакан-Нальчик-Волгоград и обратно. Предполетная подготовка в аэропорту Нальчик проведена экипажем в полном объеме, решение на вылет принято обосновано. На борту ВС находилось 17 пассажиров. Взлетный вес и центровка не выходили за установленные пределы. На воздушном судне имелся необходимый запас кондиционного топлива.
Взлет из а/п Нальчик произведен в 17час. 07мин. При полете на участке маршрута Кисловодск-Гори самолет уклонился вправо, на команды диспетчера РЦ Мин-Воды о выходе на ЛЗП, экипаж реагировал медленно и фактически на ЛЗП не вышел, а следовал параллельно на удалении 10 км от трассы. После входа в Тбилисский РЦ УВД самолет находился в 8 км западнее трассы. Принятыми диспетчером и экипажем мерами, к моменту пролета поворотного пункта Гори самолет был выведен на ЛЗП.
В 17час. 53мин. экипаж доложил диспетчеру РЦ Тбилиси пролет Гори на эшелоне 6600м, диспетчер подтвердил пролет и дал указание экипажу по расчету занять высоту 5700м.
При полете от Гори до рубежа передачи УВД Ленинаканской зоне подхода экипаж неоднократно изменял курс следования в сторону уменьшения от расчетного (от 185° до 130°), активного самолетовождения не осуществлял, вследствие чего допустил уклонение от трассы влево на 28 км. В 18час. 02мин. экипаж доложил диспетчеру РЦ Тбилиси о выходе из зоны по расчету на высоте 5700м. Воздушное судно в этот момент находилось на удалении 57км от Тбилиси (расчетное удаление выхода 100км) и левее трассы на 28км, до рубежа передачи УВД оставалось еще 39 км.
Диспетчер РЦ Тбилиси управление воздушным движением самолета Як-40 87291 на участке трассы Гори - рубеж передачи осуществлял неудовлетворительно. Контроля за полетом самолета по радиолокатору не вел, уклонение самолета от маршрута не предотвратил, мер по выводу его на трассу не принял. Передал ВС в Ленинаканскую зону подхода, не сообщив экипажу фактического места, чем нарушил требования НПП ГА-78, НСД ГА-81, Технологии работы диспетчера РЦ.
В 18час. 03мин. экипаж вышел на связь с диспетчером подхода а/п Ленинакан и доложил о входе в зону. Фактически самолет находился на удалении 87км от Ленинакана и левее трассы на 29км. Через полторы минуты после перехода на связь с диспетчером подхода экипаж запросил свое место. Диспетчер ответил, что по локатору самолет не наблюдает, азимут - 30°. Экипаж, получив азимут 30°, свидетельствовавший об уклонении от ЛЗП влево, мер по выходу на трассу не принял. В дальнейшем, не зная фактического места, экипаж, доложив о пролете контрольного рубежа 21км и наличии условий для визуального полета, получил разрешение на снижение до высоты 3300м. Экипаж при снижении до 3300м вывод воздушного судна на РНТ аэродрома с использованием бортовых и наземных РТС не обеспечил и, сообщив диспетчеру подхода о пересечении высоты 3600м, был переведен на работу с диспетчером круга.
Диспетчер подхода при докладе экипажа о входе в зону самолет не опознал, место экипажу не дал. Сообщив азимут 30°, его не оценил, указания о выходе на трассу не дал, вывод самолета на РНТ аэродрома Ленинакан с использованием пеленгатора не обеспечил. Не имея непрерывного радиолокационного контроля за полетом самолета, получив сообщение экипажа о пролете контрольного рубежа 21км и не зная фактического места самолета, разрешил снижение с безопасного эшелона 4200м до эшелона 3300м и передал его на управление диспетчеру круга.
При УВД самолетом Як-40 № 87291 диспетчер подхода нарушил требования НПП ГА-78, НСД ГА-81, и Технологии работы диспетчера подхода.
Диспетчер круга (он же диспетчер подхода), не имея непрерывного радиолокационного контроля за движением воздушного судна как в зоне подхода, так и в зоне круга, самолет на РНТ аэродрома не вывел, выполнения контрольного круга на безопасной высоте для опознания не потребовал, разрешил снижение к третьему развороту до 900м. Фактически самолет находился на расстоянии около 40км в стороне от аэродрома.
Осуществляя УВД, диспетчер круга нарушил требования НПП ГА-78, НСД ГА-81, Технологии работы диспетчера круга и инструкции по производству полетов.
В 18час. 08мин., за одну минуту до авиационного происшествия, после получения от диспетчера круга команды занимать к третьему развороту 900м экипаж, не зная фактического места, неправильно проинформировав диспетчера круга о пролете РНТ аэродрома Ленинакан находясь фактически в стороне от аэродрома, приступил к выполнению маневра захода на посадку.
В 18час. 09мин., находясь в правом развороте с креном 13°, на курсе 178° (+5°), на скорости 330 км/час, в облаках самолет на отметке 2523м столкнулся со склоном горы.
При выполнении полета по маршруту, маневра снижения и захода на посадку экипаж нарушил требования НПП ГА-78, инструкцию по производству полетов на аэродроме Ленинакан.
Выводы комиссии
На основании изучения данных средств объективного контроля, обстоятельств авиационного происшествия, данных опроса свидетелей, состояния авиационной техники, комиссия установила:
Ø При выполнении полета на участке Гори-Ленинакан экипаж активного самолетовождения не осуществлял, радиотехнические средства комплексно не использовал, в результате, уклонившись от трассы, фактического места самолета не знал. На конечном участке полета, не зная места самолета, не выйдя на РНТ аэропорта Ленинакан, начал выполнять маневр снижения и захода на посадку за пределами схемы аэродрома, чем грубо нарушил требования пунктов НПП ГА-78, а также Инструкцию по производству полетов на аэродроме Ленинакан.
Ø Управление движением самолета в Тбилисской зоне РЦ ЕС УВД осуществлялось неудовлетворительно. Диспетчер РЦ при значительном уклонении самолета от трассы, не принял необходимые мер по выводу его на ЛЗП. При передаче самолета на управление смежной зоне УВД не установил его места, чем нарушил требования НПП ГА-78, НСД ГА-81 и Технологии работы диспетчера РЦ.
Ø Диспетчер подхода и круга аэропорта Ленинакан не выдал экипажу предусмотренную информацию об условиях захода на посадку, не зная места самолета разрешил ему снижение и заход на посадку за пределами схемы аэродрома. При отсутствии радиолокационного контроля за воздушным судном не обратился за помощью к органам ПВО, не использовал их средства для определения местонахождения самолета. Грубо нарушил требования НПП ГА-78, НСД ГА-81 и Технологии работы диспетчера круга и подхода, а также Инструкцию по производству полетов на аэродроме Ленинакан.
Ø Старший диспетчер самоустранился от управления и руководства полетом самолета Як-40 № 87291, проявил полную бездеятельность по контролю за работой диспетчера подхода и круга и не принял должных мер по предотвращению катастрофы самолета.
Заключение комиссии
Катастрофа самолета Як-40 № 87291 произошла по причине грубого нарушения диспетчерами службы УВД и экипажем ВС НПП ГА-78 и Инструкции по производству полетов на аэродроме Ленинакан, что привело к преждевременному снижению самолета вне схемы аэродрома и столкновению его со склоном горы
44. Як-40 (Ленинакан 19.04.83)
19 апреля 1983 года самолет Як-40 №87291 Ленинаканской ОАЭ выполнял рейсы Е-45/46 по маршруту Ленинакан-Нальчик-Волгоград-Нальчик-Ленинакан. Последний аэропорт вылета - Нальчик, аэропорт назначения - Ленинакан. На борту самолета находилось 17 пассажиров и 4 члена экипажа.
Авиационное происшествие произошло при выполнении маневра захода на посадку в аэропорту Ленинакан, днем, в простых метеоусловиях. Самолет столкнулся со склоном горы Шиштепе (отметка 2836м) на высоте 2523 м над уровнем моря. При столкновении воздушное судно полностью разрушилось, экипаж и пассажиры, находившиеся на борту ВС погибли.
Место происшествия находилось на удалении 41 км с азимутом 60° от аэродрома Ленинакан. Местность горная, крутизна склонов превышает 20°. При выбросе топлива из разрушенных баков на месте происшествия возникли отдельные небольшие очаги пожара. Повреждений объектов на земле нет.
Метеорологическая обстановка
Погода по маршруту полета Нальчик-Ленинакан обуславливалась ложбиной заполняющегося циклона. Холодная воздушная масса на высотах распространялась на все районы Кавказа. Основные фронтальные разделы проходили значительно восточнее трассы полета (над районами Каспийского моря).
Из анализа синоптической ситуации, фактической погоды близлежащих к месту АП метеорологических станций установлено, что фактическая погода в районе места происшествия была: облачность 5-8 баллов, слоисто-кучевая, кучево-дождевая высотой 600-1000 метров. 7-10 баллов среднего яруса. Верхняя кромка 7-8км,видимость более 10 км, ветер южной четверти 4-7 м/сек. Вершины гор частично закрыты.
При полете по маршруту Нальчик-Ленинакан сообщений об опасных явлениях погоды от экипажа и службы движения не поступало.
Данные о аэродроме, средствах обеспечения полетов и УВД
Аэродром расположен в трех километрах юго-восточнее г. Ленинакана и в 8 км восточнее государственной границы с Турцией. Аэродром отнесен к категории горных. Имеет ИВПП длиной 3200м и шириной 40м.
На аэродроме были установлены:
· диспетчерский радиолокатор ДРЛ-7С;
· посадочный радиолокатор РП-ЗГ;
· системы СП-68 и ОСП;
· УКВ пеленгаторы АРП-6Д - 2 комплекта;
· УКВ радиостанции "БАКЛАН";
· радиостанция КВ диапазона для взаимодействия с другими органами УВД;
· громкоговорящая связь (согласно табеля);
· звукозаписывающая аппаратура ШХР-216;
· междугородный телефон.
Перечисленные РТС соответствовали требованиям "Табеля по оснащению горных аэродромов" и находились в исправном состоянии.