Патогенез геморрагических диатезов
По патогенезу выделяют три группы геморрагических диатезов.
1. Вазопатии (ангиопатии) - геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свойств сосудистой стенки.
2. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии - геморрагические диатезы, обусловленные изменением (уменьшением) количества или функциональных свойств тромбоцитов крови.
3. Коагулопатии - геморрагические диатезы, связанные с нарушением процесса свертывания крови.
Вазопатии.
Кровеносные сосуды сегодня воспринимаются как самовосстанавливающиеся структуры, источник факторов гемостаза и антигемостаза, главный компонет патофизиологии геморрагий и тромбозов. Первичные вазопатии – следствие структурных аномалий сосудов, нарушений химического состава сосудистой стенки, а также васкулитов разной этиологии. Вторичные возопатии развиваются при выраженных хронических тромбоцитопениях.
· Этиология и патогенез воспалительных вазопатий
В зависимости от причин возникновения воспалительные вазопатии подразделяют на:
1) инфекционные васкулиты. Являются проявлением целого ряда инфекционных заболеваний (вирусных геморрагических лихорадок, сыпного тифа, сепсиса);
2) иммунные васкулиты. Развиваются как следствие иммуноком-плексных заболеваний (аллергических реакций III типа по классификации Кумбса и Джелла), например, при системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите (болезнь Шенляйн-Геноха);
3) инфекционно-иммунные васкулиты. Объединяют оба предыдущих механизма.
В патогенезе воспалительных вазопатий ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия, которое может быть обусловлено:
а) цитопатическим действием эндотелиотропных вирусов;
б) токсинами микробов, например веротоксином, выделяемым бактериями кишечной группы;
в) комплексами антиген—антитело и комплементом.
Следствием повреждения эндотелия сосудов являются:
1) диапедез эритроцитов, который клинически проявляется точечными кровоизлияниями (петехиями);
2) интенсивное микротромбообразование, вызывающее нарушения микроциркуляции и питания тканей;
3) тромбоцитопения потребления (результат образования микротромбов).
· Этиология и патогенез диспластических вазопатий.
В основе диспластических вазопатии лежат приобретенные или наследственно обусловленные нарушения соединительной ткани стенки кровеносных сосудов.
Примерами таких нарушений являются:
1. Гиповитаминоз С. Аскорбиновая кислота — необходимый компонент реакции гидроксилирования пролина, в результате которой он превращается в оксипролин. Эта реакция считается одной из ключевых в образовании коллагена. При гиповитаминозе С нарушается образование полноценного коллагена (ломкость сосудов, выпадение зубов и т.д.).
2. Телеангиэктазии. Это наследственно обусловленные локальные дефекты соединительной ткани сосудов, обусловливающие истончение их стенки и расширение их просвета. Телеангиэктазии являются источником опасных для жизни кровотечений, особенно при локализации во внутренних органах.
3. Гемангиомы. Это сосудистые опухоли, которые часто кровоточат.
4. Синдром Элерса-Данло. Его основу составляют генетически обусловленные дефекты коллагена.
В патогенезе диспластических вазопатий имеют значение:
1) истончение стенок микрососудов и расширение их просвета;
2) неполноценный локальный гемостаз. Из-за недостаточного количества или неполноценности коллагена в субэндотелии сосудов нарушается адгезия тромбоцитов;
3) легкая ранимость сосудов.
Проявляются вазопатии в виде капиллярно-пурпурной кровоточивости. Петехии и экхимозы возникают спонтанно или от незначительных воздействий, могут быть положительные эндотелиальные пробы (более 10 петехий).
Нарушения тромбоцитов.
· Тромбоцитопения.
Тромбоцитопения — это уменьшение содержания тромбоцитов в единице объема периферической крови ниже 150-109/л.
По мнению многих авторов, геморрагические проявления тромбоцитопении появляются при уменьшении количества тромбоцитов ниже 50-109/л.
По происхождению тромбоцитопении могут быть наследственно обусловленными и приобретенными.
По механизму развития выделяют следующие виды тромбоцитепений.
1. Тромбоцитопении, связанные с нарушением образования тромбоцитов:
а) миелотоксические тромбоцитопении — возникают вследствие повреждения кроветворных клеток. Очень часто сочетаются с анемией и лейкопенией. Причинами их развития являются те же факторы, которые вызывают развитие гипопластической анемии;
б) дефицитные тромбоцитопении — обусловлены недостаточностью витамина В12 или фолиевой кислоты;
в) дисрегуляторные тромбоцитопении — связаны с нарушением образования тромбоцитопоэтинов — веществ, стимулирующих образование тромбоцитов;
г) тромбоцитопении, связанные с уменьшением плацдарма кроветворения, — развиваются при лейкозах и метастазах злокачественных опухолей.
2. Тромбоцитопении, связанные с усиленным разрушением тромбоцитов. Причиной такого разрушения могут быть:
а) иммунное повреждение, обусловленное антитромбоцитарными антителами на собственные компоненты кровяных пластинок или на лекарственные препараты, адсорбированные на тромбоцитах. Аутоиммунное повреждение считают наиболее вероятным механизмом развития так называемой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верлъгофа);
б) гиперспленизм — гиперфункция селезенки, сопровождающаяся часто спленомегалией. В результате повышения фагоцитарной активности макрофагов происходит интенсивное разрушение всех форменных элементов крови, в том числе и тромбоцитов;
в) механическое повреждение тромбоцитов. Часто возникает при гемангиомах и наложении искусственных клапанов сердца;
г) приобретенные мембранопатии (гемолитическая анемия Маркиафавы-Микели). Соматические мутации кроветворных клеток приводят к образованию пулов клеток (эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов) с дефектами мембраны. В результате увеличивается чувствительность таких клеток к действию комплемента и происходит их разрушение.
3. Тромбоцитопении потребления. Возникают в результате усиленного использования тромбоцитов на образование тромбов (болезнь Шенляйн-Геноха, болезнь Мошковиц, ДВС-синдром).